SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jacky Karel Simboh
Asal institusi : Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta
NIM :1943700246
Nomor peserta: 2 0 9 5 1 2 7 0 1 5 1 7
Alamat asal : Jl. Ancol Selatan. II No.24, RT.11/RW.6, Sunter Agung, Tj. Priok, Kota Jakarta
Utara , DKI Jakarta.
Tempat ujian : CBT Center RIK UI 3 Kota Depok

menyatakan bahwa Benar pada tanggal * 29, bulan Januari, tahun 2021, telah berada di kota tempat
ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKAI metode CBT pada
06-07 Februari 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *29, bulan Januari, tahun 2021 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Ancol Selatan. II No.24,
RT.11/RW.6, Sunter Agung, Tj. Priok, Kota Jakarta Utara , DKI Jakarta. Saya juga menyatakan
bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten
menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded
places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak,
menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di kota tempat ujian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKAI metode CBT 06-07 Februari 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti
yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan
tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Jakarta, 29/Januari/2021

Jacky Karel Simboh S.Farm

No. peserta : 209512701517

Keterangan:
*diisi minimal ± 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 24 Januari 2021

Halaman 1|2
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *29, bulan Januari, tahun 2021 (boleh menggunakan aplikasi
di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*……., bulan …., tahun ….

Halaman 2|2