FORMULIR PENDAFTARAN

SEMINAR PROPOSAL

PETUNJUK : KETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER

A. DATA MAHASISWA
1. Nama : Anwar Rosyadi
2. NIM : 1920801012
3. Jenis Kelamin :L
4. Tempat/Tanggal lahir : Purbalingga/16 Oktober 1991
5. Alamat : Jalan Mustari
Desa Penaruban RT/RW 02/09 Kec. Kaligondang
Kab. Purbalingga
6. No. Telp. : 081226380025
B. JUDUL TESIS
a. Dalam Bahasa Indonesia
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Diabetes Mellitus dengan Gagal
Ginjal Kronik di Salah Satu Rumah Sakit Umum Swasta Kabupaten Purbalingga
b. Dalam Bahasa Inggris
Factors Affecting Quality of Life for Diabetes Mellitus Patients with Chronic Renal Failure in a
Public Private Hospital in Purbalingga Regency
C. PERSETUJUAN DOSEN PEMBIMBING

No. Nama Pembimbing Tanda Tangan

1. Dr. Indri Hapsari,M.Si., Apt I
2. Dr.Pri Iswati Utami,M.Si., Apt II

E. Formulir pendaftaran dan berkas-berkas lainnya dimasukan ke dalam stopmap warna Merah
(diberi nama dan NIM mahasiswa).

Purwokerto, 12 September 2020

Yang mengajukan,

Nama : Anwar Rosyadi

NIM : 1920801012