LAPORAN KASUS

Inisial Pasien : Tn. SJ Berat Badan : - Ginjal : -

Umur : 61 tahun Tinggi Badan : - Hepar : -

Keluhan utama : Sesak napas, perut kaku

Keluhan tambahan : mual (+), 8 hari tidak BAB, ulu hati sakit, demam,
susah untuk makan.
Diagnosis : Sindroma dispepsia
Riwayat penyakit : Stroke 1 tahun yang lalu
Hipertensi 2 tahun yank lalu
Dislipidemia
Riwayat pengobatan :

Obat Dosis Indikasi

- - -

Alergi : -

1
Kepatuhan - Obat-obatan -
tradisional
Merokok - OTC -
Alkohol - Lain-lain -

Catatan Perkembangan Pasien Inisial Pasien : Tn. SJ

Tanggal Problem/ Kejadian/ Tindakan Klinisi
23 Juni  Pasien masuk UGD dengan keluhan sesak napas, perut kaku,
2020 mual, 8 hari tidak BAB, ulu hati sakit, demam, dan susah untuk
makan karena mualnya
 Kondisi pasien : TD 140/90 mmHg, nadi : 84 x/min
Suhu axial : 37,3oC
24 Juni  Kondisi pasien : TD: 130/90 mmHg, suhu: 37,4oC

2
 2020 Nadi: 84 x/min, dan mual
 Dari data lab didapatkan data kolesterol total : 174 mg/dl, LDL
: 102 mg/dl, HDL : 32 mg/dl, dan TG : 124 mg/dl
Hasil lab di atas menunjukkan nilai normal sedangkan pasien dulu
punya riwayat dislipidemia
 Dari data didapat nilai leukosit pasien abnormal dan pasien juga
demam sejak hari pertama MRS.
 Pasien konsul pada dokter spesialis jantung
25 Juni  Kondisi pasien : TD: 120/80 mmHg, nadi: 82 x/min, Suhu: 36,2oC
2020  Pasien masih mengeluh mual. Selain itu, kondisi fisik pasien baik
tetapi pasien terlihat seperti orang bingung. Sesekali jalan di
sekitar bangsal tetapi lupa jalan kembali ke tempat tidurnya.
 Pasien konsul pada dokter spesialis saraf
26 Juni  Data klinis pasien : TD: 120/80 mmHg, RR: 24 x/min,
2020 Nadi: 80 x/min, suhu : 36oC
 Pada data lab nilai Hb tinggi sejak tanggal 25 Juni 2020
27 Juni  Kondisi pasien : TD: 140/90 mmHg, RR: 20 x/min
2020 Nadi: 81 x/min, mual
28 Juni  Kondisi pasien: TD : 140/90 mmHg, nadi : 84 x/min, dan masih
2020 mual

3
  Pasien terlihat gelisah, setelah di assessment pasien mengaku
kalau stres karena tangal tua dan belum menerima gaji.
 Hasil laboratorium menunjukkan kadar kalium yang rendah

 Malamnya pasien diberi infus drip KCl untuk menaikkan kadar

kalium 2 fles
29 Juni  Kondisi pasien: TD : 140/90 mmHg, nadi : 88 x/min, suhu :
2020 36,7oC, dan masih mual
 Hasil laboratorium terbaru menunjukkan peningkatan kadar
kalium
 Pasien terlihat bingung ditandai dengan saat ngobrol, respon
pasien lambat dalam menanggapi pertanyaan yang diajukan
30 Juni  Kondisi pasien: TD: 180/90 mmHg, nadi: 88 x/min, suhu 36oC
2020  Pasien tidah mengeluh apapun walau TD tinggi. Pasien makan
seperti biasanya dan bisa tidur nyenyak. Selain itu, pasien sudah
tidak mengeluh mual dan kembung
 Pasien sudah tidak terlihat seperti orang bingung. Saat diajak
bicara pasien mampu merespon dengan baik.
1 Juli  Kondisi pasien: TD: 120/80 mmHg, nadi: 88 x/min, suhu: 36oC

4
2020  Pasien KRS

5
No. DMK : 0000 – 104 – xxx Keluhan utama : Sesak napas, perut kaku Alergi : -
MRS : 23 Juni 2020 Keluhan tambahan : mual (+), 8 hari tidak BAB, ulu hati Merokok/ alkohol : +/+
Inisial pasien : Tn. SJ sakit, demam, susah untuk makan. Obat tradisional : -
Umur/BB : 61 tahun Diagnosa : Sindroma dispepsia OTC : -
Alamat : Surabaya Riwayat penyakit : Stroke 1 tahun yang lalu Apoteker : Anugraheny
Riwayat sosial : PNS Hipertensi 2 tahun yank lalu
Dislipidemia
Riwayat obat : -
Kepatuhan : -

6
 DATA KLINIK DAN LABORATORIUM SERTA DATA LAIN YANG MENDUKUNG

Inisial Pasien : Tn. SJ

DATA TANGGAL
NILAI NORMAL
KLINIK 23/6 24/6 25/6 26/6 27/6 28/6 29/6 30/6 1/7
Tekanan darah 120/80 mmHg 140/90 130/90 120/80 120/80 140/90 140/90 140/80 180/90 120/80
Nadi 80 – 100 x/ menit 84 84 82 80 81 84 88 88 80
RR 18 – 22 x/menit 24 20
Suhu 37 ± 0,5oC 37,3 37,4 36,2 36 36 36,4 36,7 36 36
Nyeri ulu hati Negatif +
Sesak Negatif + + +
Mual Negatif + + + + + + +
Demam Negatif + +
Tampak Negatif + + +
bingung

DATA TANGGAL
NILAI NORMAL 24/6 27/6 KOMENTAR DAN ALASAN
LABORATORIUM 23/6 28/6 29/6 30/6
Profil Lipid :
Kolesterol total 120 – 200 mg/dl 174
LDL 60 – 180 mg/dl 102

7
HDL > 45 mg/dl 32
TG 36 – 138 mg/dl 124
Pemeriksaan Serum :
SGOT 0-38 u/L 38
SGPT 0-41 u/L 52
Na+ 136 – 145 mEq/L 136 124 149
K+ 3,4 – 4,7 mEq/L 2,6 4,2 5,1
Cl- 90 – 110 mEq/L 103 96 114
Albumin 3,5-5,5 g/dl 4,0
Ureum 10-50 mg/dl
Protein total 7,1
Globulin 3,1
BUN 22
Kreatinin 0,5-1,2 mg/dl 1,4
LED <20 mm/jam 30
GD sesaat <200 mg/dl 138 143 187 75
Asam urat 4 – 8,5 mg/dl 7,8
Darah lengkap :
Hb 14,0 – 18 g/dl 17,7 17,3 14,3
Hct 36-48% 52,4 45,4 43,4
Leukosit 3500-10.000/ µL 18.200 17.600 9400
Trombosit 150.000-390.000/ µL 194.000 170.000 204.000
Urin Lengkap
Protein Negatif ++
Lekosit Negatif 1-2
Epitel Negatif 1-3
Bakteri Negatif -

8
Sperma Negatif +

PROFIL PENGOBATAN
Regimentasi Tanggal pemberian obat (hari ke-)
No Nama obat Rute 1/7
Dosis 23/6 24/6 25/6 26/6 27/6 28/6 29/6 30/6
1 RL : D5 i.v 1:2 √ √ √ √ √ √
2 NS i.v √ √ √
3 KCl i.v √
3x30
4 Ranitidin i.v 2x1 amp √ mg √ √ √
(p.o)
5 Metokloperamid i.v 2x1 amp √ //
6 Antasida p.o 3 x Cth II √ 3x C I √ √ √ √ √
7 Ceftriaxone i.v 2x1 gr √ √ √ √ √
8 Parasetamol p.o 3x500 mg √ √
9 Lanzoprazol p.o 1x30 mg √ √ √ √ √ √ √
1x1 amp 1x0,25
10 Digoxin i.v √ mg √ √ √ √ √ √
(0,5 mg) (p.o)
11 Spironolakton p.o 25 mg-0-0 √ √ √ √ √ √
12 Aspilet p.o 1x80 mg √ √ √ √ √ √
13 Valsartan p.o 1x160 mg √ √ √ √
14 Sinvastatin p.o 0-0-5 mg √
15 Sangobion p.o 0-1 tab-0 √

9
 PROFIL PENGOBATAN Inisial Pasien : Tn. SJ
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Pemantauan
Indikasi obat pada Komentar dan alasan Monitoring
Jenis obat* Rute Dosis Frek kefarmasian
pasien
RL : D5 i.v

NS i.v
KCL i.v 2 fl
Digoksin i.v 0,5 mg 1x1
p.o 0,25 mg 1x1
Spironolakton p.o 25 mg 1x1
(pagi)
Valsartan p.o 160 mg 1x1
Aspilet p.o 80 mg 1x1
Parasetamol p.o 500 mg 3x1

10
Ceftriaxone i.v 1 gram 2x1

Lansoprazol p.o 30 mg 1x1

Ranitidin i.v 50 mg 2x1

p.o 30 mg 3x1
Antasida p.o 5 ml 3x2
15 ml 3x1
Sinvastatin p.o 5 mg 1x1
(mlm)
Sangobion p.o 1 tab. 1x1

*Keterangan : Gunakan nama INN (dan/ atau diikuti nama dagang)

11
12