KUESIONER KELELAHAN SECARA UMUM DENGAN 30 ITEM PERTANYAAN

IDENTITAS PRIBADI
(Tulislah identitas saudara dan coret yang tidak perlu)
1. Nama :…………………………..
2. Umur/Tgl Lahir :………/…………………..
3. Pendidikan Terakhir :...........................
4. Status : Kawin/Belum Kawin
5. Masa Kerja : ……..Tahun………..Bulan.

Sampaikan perasaan Saudara terhadap pertanyaan di bawah ini, dengan mengisi kolom di
sebalah kanannya, Pilihlah :
1 : Sangat tidak terasa 3 : Agak terasa 5: Sangat Terasa
2 : Tidak terasa 4 : Terasa

NO PERTANYAAN 1 2 3 4 5

1 Apakah Saudara merasa berat di bagian kepala ?

2 Apakah Saudara merasa lelah pada seluruh bagian badan ?
3 Apakah kaki saudara terasa berat ?
4 Apakah pikiran saudara menguap ?
5 Apakah pikiran saudara terasa kacau ?
6 Apakah saudara merasa mengantuk ?
7 Apakah Saudara merasa beban dimata ?
8 Apakah saudara merasa kaku atau canggung dalam bergerak ?
9 Apakah saudara merasa sempoyongan ketika berdiri ?
10 Apakahada perasaan ingin berbaring ?
11 Apakah saudara susah berpikir ?
12 Apakah saudara merasa lelah untuk bicara ?
13 Apakah ada perasaan ingin berbaring ?
14 Apakah saudara tidak bias berkosentrasi ?
15 Apakah saudara tidak dapat memusatkan perhatian thd sesuatu?
16 Apakah saudara punya kecendrungan untuk lupa ?
17 Apakah saudara merasa kurang percaya diri ?
18 Apakah saudara merasa cemas terhadap sesuatu ?
19 Apakah saudara merasa tidak dapat mengontrol sikap ?
20 Apakah saudara merasa tidak dapat tekun dalam pekerjaan ?
21 Apakah saudara merasa sakit kepala ?
22 Apakah saudara merasa kaku dibagian bahu ?
23 Apakah saudara merasakan nyeri di punggung ?
24 Apakah nafas saudara terasa tertekan ?
25 Apakah saudara merasa haus ?
26 Apakah suara saudara terasa serak ?
27 Apakah saudara merasa pening ?
28 Apakah kelompak mata saudara terasa kejang ?
29 Apakah anggota badan saudara terasa bergetar (tremor) ?
30 Apakah saudara merasa kurang sehat ?

Nilai Skor : Normal = 0 – 36, Ringan = 37 – 73, Sedang = 74 – 110, Berat = 111 – 150
 KUESIONER NORDIC BODY MAP

I. IDENTITAS PRIBADI
(Tulislah identitas saudara dan coret yang tidak perlu)
1. Nama :…………………………..
2. Umur/Tgl Lahir :………/…………………..
3. Pendidikan Terakhir :...........................
4. Status : Kawin/Belum Kawin
5. Masa Kerja : ……..Tahun………..Bulan.
II. KUESIONER BODY MAP
(Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda ( ) pada kolom disamping
pertanyaan yang sesuai dengan kondisi/perasaan saudara)
III. KETERANGAN: TS=Tidak Sakit, AS= Agak Sakit, S= Sakit, SS= Sangat Sakit

TINGKAT
NO JENIS KELUHAN KELUHAN
TS AS S SS
1 2 3 4
0 Apakah merasa sakit/kaku di leher bagian atas
1 Apakah merasa sakit/kaku di leher bagian bawah
2 Apakah merasa sakit di bahukiri
3 Apakah merasa sakit di bahukanan
4 Apakah merasa sakit pada lengan atas kiri
5 Apakah merasa sakit di punggung
6 Apakah merasa sakit pada lengan atas kanan
7 Apakah merasa sakitpadapinggang
8 Apakah merasa sakitpadabokong
9 Apakah merasa sakitpadapantat
10 Apakah merasa sakitpadasikukiri
11 Apakah merasa sakitpadasikukanan
12 Apakah merasa sakit pada lengan bawah kiri
13 Apakah merasa sakit pada lengan bawah kanan
14 Apakah merasa sakit pada pergelangan tangan kiri
15 Apakah merasa sakit pada pergelangan tangan kanan
16 Apakah merasa sakitpadatangankiri
17 Apakah merasa sakitpadatangankanan
18 Apakah merasa sakitpadapahakiri
19 Apakah merasa sakitpadapahakanan
20 Apakah merasa sakitpadalututkiri
21 Apakah merasa sakitpadalututkanan
22 Apakah merasa sakitpadabetiskiri
23 Apakah merasa sakitpadabetiskanan
24 Apakah merasa sakit pada pergelangan kaki kiri
25 Apakah merasa sakit pada pergelangan kaki kanan
26 Apakah merasa sakitpada kaki kiri
27 Apakah merasa sakitpada kaki kanan
TOTAL =

Nilai Skor : Normal = 0 – 27, Ringan = 28 – 55, Sedang = 56 – 83, Berat = 84 – 112