FORMULIR BOS S-04

Format dapat diunduh pada

https://bos.kemenag.go.id

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
MADRASAH TsANAWIYAH SWASTA PEULIMBANG
Jln. Pendidikan Lr. Tgk.Dilhok Desa Rambong Payong Kecamatan Peulimbang, 24263
Email:mtss_peulimbang@yahoo.co.id

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor: B-011/Mts.01.12.19/Kp.00.06/03/2021

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 19.250.000
Terbilang : Sembilan belas juta dua ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1 Tahun Anggaran
2021Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasahdan Kepala
Madrasah Tsanawiyah Swasta (MTsS) Peulimbag tentang
Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah
pada Madrasah Tsanawiyah Swasta Peulimbang NomorB-
5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021&Nomor:B-011/Mts.01.12.19/Kp.00.06/03/2021
Tanggal 04Januari2021.

Peulimbang,09 Maret 2021

Kepala Madrasah,

Materai 10000

Mursyidah,S.Ag(8)

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

A. Umar
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS S-04

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nomor Kuitansi/ Bukti Penerimaan dari Madrasah
(3) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan angka
(4) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan huruf
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah
(7) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun
(8) Diisi nama Kepala Madrasah