DISEKSI AORTA

PENDAHULUAN
Aorta adalah kanal yang dilalui oleh darah yang dipompakan dari ventrikel kiri yang
kemudian dihantarkan ke sirkulasi sistemik. Pada orang dewasa, diameternya berkisar 3 cm pada
pangkal aorta dan pars ascendens, 2,5 cm pada pars descendens pada regio toraks, dan 1,8-2 cm
pada regio abdomen.1
Dinding aorta terdiri dari lapisan tunika intima yang tipis yang tersusun oleh endotel,
jaringan ikat subendotel dan lamina elastika interna: Lapisan tunika media yang tebal tersusun
atas sel- sel otot polos dan matriks ekstraselular: dan tunika adventisia hampir seluruhnya terdiri
dari jaringan ikat yang melapisi vasa vasorum dan saraf serta pembuluh darah.1
Sebagai tambahan dari fungsinya sebagai suatu kanal, viskoelastisitas dan kemampuan
komplians dari aorta berperan sebagai suatu sistem penyangga. Aorta mengalami distensi selama
sistole untuk memungkinkan masuknya isi sekuncup dan aorta kembali mengempis selama fase
distole sehingga darah mengalir keperifer. Karena terpapar secara terus menerus oleh tekanan
tinggi dan ancaman robekan, aorta cenderung mengalami trauma dan penyakit-penyakit akibat
trauma mekanik. Aorta mempunyai kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami ruptur
dibandingkanpembuluh darah lainnya, terutama dengan adanya aneurisma yang menyebabkan
tegangan dinding aorta meningkat sesuai dengan Hukum Laplace (sebanding dengan tekanan dan
diameter).
Diseksi aorta merupakan kejadian yang terjadi mendadak dimana darah mengalir
menembus dinding aorta melalui robekan pada tunika intima dan membelah lapisan tengan
sehingga terbentuk aliran yang salah, kejadian ini umumnya terjadi secara cepat. 2 Diseksi aorta
juga dapat timbul berhubungan dengan adanya ruptur vasa vasorum yang menimbulkan
perdarahan pada tunika media yang kemudian dapat meluas dan mengalir kedalam lumen aorta
melalui robekan pada tunika intima.Diseksi aorta terjadi karena robekan melingkar atau, yang
lebih jarang terjadi yaitu karena robekan transversal pada tunika intima aorta. Lokasi yang
paling sering terjadi yaitu pada dinding lateral pars ascendens aorta akibat tegangan yang tinggi.
Daerah lain yang sering terkena yakni pada pars descendens aorta dibawah ligamentum
arteriosum.1,9
Diseksi aorta merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan dalam dunia medis, dengan
gambaran klinis yang bervariasi.3

FAKTOR RISIKO
Tabel 1 Keadaan- keadaan yang beresiko terhadap kejadian diseksi aorta
Keadaan – keadaan yang beresiko mengalami diseksi aorta
Kelainan jaringan ikat
Fibrilinopati herediter
-Sindroma Marfan
-Sindroma Ehler Danlos
Penyakit vaskular herediter
-Katup Aorta bikuspis
-koarktasio
Hipertensi kronis dan Aterosklerosis
-Merokok, dislipidemia, penggunaan kokain
 -Inflamasi vaskular
Giant cell arteritis
Takayasu arteritis
Behcet’s disease
Syphilis
Ormond’s disease
Trauma dan penyebab iatrogenik
-Trauma deselerasi (kecelakaan mobil, jatuh dari ketinggian)
-Faktro iatrogenik
Kateterisasi
Tindakan bedah aorta/katup
Graft anastomosis
Patch aortoplasty
Kanulasi
Sumber : Acute aortic dissection 2007 (referensi
3)

KLASIFIKASI.
Klasifikasi Stanford membagi diseksi aorta menjadi dua tipe berdasarkan lokasinya. Pada
diseksi tipe A, lokasi diseksi meliputi aorta asenden. Sedangkan pada diseksi tipe B (distal),
aorta asenden tidak ikut terkena. Pembagian ini penting untuk menentukan pendekatan terapi dan
prognosis. Sekitar dua per tiga diseksi aorta adalah tipe A.
Berdasarkan onset, diseksi dibagi menjadi akut dan kronik; disebut akut jika onset kurang
dari 2 minggu, dan kronik jika lebih dari 2 minggu. Angka morbiditas dan mortalitas diseksi akut
paling tinggi pada minggu pertama, terutama pada 24-48 jam pertama.

PATOFISIOLOGI
Dua hipotesis utama terjadinya diseksi aorta yaitu: (1) Diawali dengan robekan
sirkumferensial atau transversal pada tunika intima aorta yang menyebabkan darah dari lumen
menembus masuk ke dalam media, menyebabkan diseksi, dan menciptakan lumen palsu dan
sebenarnya. (2) Diawali dari ruptur vasa vasorum, diikuti perdarahan ke media, menyebabkan
hematoma dalam dinding aorta, diikuti robekan intima.
Tekanan dari darah yang mengalir di dalam dinding aorta menyebabkan ukuran diseksi
membesar. Distensi lumen palsu menyebabkan intimal flap menekan dan mempersempit ukuran
lumen sebenarnya,dapat menyebabkan gejala-gejala akibat gangguan perfusi. Kondisi apapun
yang mempengaruhi integritas normal tunika media dapat menjadi faktor predisposisi diseksi
aorta. Degenerasi dapat disebabkan oleh hipertensi kronik, penuaan, atau kondisi degenerasi
medial sistik (seperti pada sindrom Marfan dan sindrom Ehler-Danlos).
Selain itu, trauma tumpul dada, katup aorta bikuspid, iatrogenik (seperti tindakan kateterisasi
arteri atau pembedahan jantung), dan pengguna kokain juga menjadi faktor predisposisi. Faktor
risiko tersering pada pasien usia kurang dari 40 tahun adalah sindrom Marfan dan kehamilan.
 GEJALA DAN TANDA
Gejala
-          Nyeri
Ciri khas diseksi yang ditemukan pada hampir semua kasus ialah nyeri. Pada laporan
IRAD, yang melaporkan serial kasus sebanyak 464 pasien dari berbagai pusat penelitian
diberbagai negara, 96% pasien dilaporkan datang dengan keluhan nyeri. Tiga perempatnya
mengeluhkan nyeri didada, baik anterior, interskapula ataupun keduanya dan terkadang nyeri
meluas keleher. Setengahnya mengalami nyeri pada punggung, dan sepertiganya mengeluhkan
nyeri perut. Ada beberapa pasien yang mengeluhkan nyeri pada tungkai, walaupun nyeri ini
hanya bersifat sementara.
-          Sinkop
Walaupun nyeri merupakan gejala yang umum ditemukan, pasien mungkin datang
dengan gejala yang kurang umum terjadi. Pasien dapat datang dengan berbagai gejala neurologis.
Sinkop dijumpai pada 13% kasus. Pada tipe A manifestasi sinkop lebih banyak dijumpai yaitu
19% dibandingkan hanya 3% pada kasus-kasus diseksi tipe B.
 Mekanisme pasti belum diketahui, namun beberapa kemungkinan penyebab terjadinya sinkop
termasuk hemoperikardium akibat ruptur, insufisiensi aorta yang akut, gangguan aliran darah
keotak dan adanya respons vagal akibat nyeri hebat.
-          Sesak nafas
Pasien dapat datang dengan gejala- gejala edema paru, seperti dispnea dan orthopnea.

Tabel 2 Gejala- gejala diseksi aorta 3

Gejala
Keluhan nyeri 96% pasien mengeluhkan nyeri
Lokasi nyeri Nyeri pada sisi anterior menggambarkan diseksi pars ascendens
Nyeri pada sisi posterior mengambarkan diseksi pars descendens
Derajat nyeri 10 dari skala 1 sd 10
Onset nyeri Mendadak ( bedakan dengan miokard infark)
Kualitas nyeri seperti disayat
Variabilitas nyeri Umumnya dengan pola klasik
Komponen pleutiris Menggambarkan inflamasi perikardial dan pleura
Iskemia jantung Gejala angina/infark dapat timbul bila melibatkan Arteri koronaria kanan
Nyeri perut Gambaran iskemia intestinal
Iskemia ginjal Biasanya asimptomatik
Nyeri tungkai Terjadi akibat keterlibatan arteri iliaka pada proses diseksi
Paraplegia Akibat iskemia medula spiinalis dan iskemia sistem saraf perifer
Sinkop Akibat Keterlibatan pembuluh darah otak, tamponade, insufusiensi aorta akut,
respons vasovagal terhadap nyeri
Dispnea Diakibatkan insufisensi akut aorta yang ditoleransi buruk

Tanda
-          Tekanan darah yang abnormal
Separuh dari keseluruhan pasien dengan diseksi aorta yang akut mengalami hipertensi
yang signifikan pada saat datang (Tekanan darah sistolik >150 mmHg), membuat hal ini sebagai
salah satu tanda diagnostik yang umum. Pada saat datang hipertensi dapat berat atau bahkan
sangat berat dengan tekanan darah sistolik berkisar 180-200 mmHg. Prevalensi hipertensi
berbeda secara signifikan pada masing-masing tipe diseksi. Diantara pasien- pasien dengan
diseksi aorta tipe B dijumpai sekitar 70% dengan hipertensi pada saat datang dan hanya 36%
dijumpai pada penderita dengan diseksi tipe A. Pada tipe A yang umumnya terjadi ialah
hipotensi, 12% datang dengan hipotensi (Tekanan darah sistolik berkisar 81-99 mmHg) dan
13%nya dengan syok ( Tekanan darah sistolik ≤ 80 mmHg). Kejadian hipotensi hanya dijumpai
sejumlah 2% pada kasus-kasus diseksi tipe B.

-          Aorta insufisiensi

Diseksi yang melibatkan pangkal aorta atau aorta pars ascendens, sering disertai dengan
insufisiensi aorta yang akut. Insufisiensi yang ringan sulit diketahui pada auskultasi jantung,
namun pada keadaaan insufisiensi yang berat, murmur diastolik decresendo biasanya terdengar.
Ditemukannya murmur diastolik decresendon mengarahkan pemeriksa pada pemikiran
adanya suatu insufisiensi aorta. Suatu keadaan insufisiensi aorta yang akut dan berat terbatas
hanya pada diseksi aorta ataupun endokarditis katup aorta, sehingga pemeriksa harus dapat
membedakan kedua keadaan tersebut secara cepat berdasarkan klinis yang ada.
Adanya insufisiensi aorta dapat berakibat pada kejadian udem paru akut, sehingga pasien
dapat datang dengan klinis takipnea, hipoksemia, saturasi O2 yang rendah dan takikardi. Pada
pasien dengan rhonki basah akibat udem paru dan sulit untuk bernafas, murmur diastolik
 mungkin sulit ditemukan walaupun insufiensi yang terjadi sangat berat. Tekanan nadi yang luas
dapat menjadi petunjuk adanya suatu insufisiensi aorta. Namun kadang tekanan nadi yang luas
tidak dijumpai pada keadaaan akut.
Dari keseluruhan pasien, gagal jantung kongestif terjadi pada 6% pasien- pasien yang
mengalami diseksi aorta. 80% dari pasien- pasien diseksi yang mengalami gagal jantung
kongestif merupakan pasien dengan tipe A, dan 20%nya pasien-pasien dengan diseksi tipe B.
Pasien- pasien yang mengalami gagal jantung kongestif kemungkinan berkaitan dengan
hipertensi yang signifikan, adanya disfungsi diastolik.

-         Pulsus defisit
Ketika diseksi aorta menyebabkan gangguan aliran darah kesalah satu ekstremitas,
tekanan darah yang berbeda antar ekstremitas dapat timbul yang dikenal dengan istilah pulsus
defisit. Pulsus defisit lebih sering terdeteksi pada lengan dan oleh karena diseksi aorta tipe B
berlokasi distal dari arteri subclavia, maka keadaan ini jarang menyebabkan gangguan aliran
darah ke lengan. Pulsus defisit dijumpai dua kali lebih banyak pada keadaan diseksi aorta tipe A
(30% : 20%). Pengukuran tekanan darah hanya pada satu sisi yang mengalami pulsus defisit
akan dibaca sebagai keadaan tekanan darah rendah. Yang kemudian akan mengarah kepada
diagnosa dan pemberian terapi yang salah. 3

-          Tanda lainnya

Pasien
– pasien dengan diseksi aorta dapat datang dengan keluhan demam, yang disertai leukositosis
dan peningkatan sedimentasi eritrosit; penyebab demam belum dapat dijelaskan. Apda beberapa
kasus, diseksi aorta juga dapat menyebabkan suara serak, obstruksi jalan nafas atas, hemoptisis
(akibat ruptur kedalam percabangan trakeobronkhial), hematemesis (sehubungan dengan ruptur
ke esofagus) serta adanya massa yang berpulsasi pada leher.3

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis
o Apakah pasien merasa nyeri dada? Sejak kapan?
o Apakah nyerinya seperti rasa ditusuk?
o Kira-kira dimana letak nyeri tersebut secara spesifik?
o Riwayat penyakit sebelumnya?
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan tekanan darah (hipertensi)
 Pemeriksaan bunyi jantung
 Pemeriksaan pulsus deficit (pemeriksaan TD pada dua lengan)
Pemeriksaan Penunjang
Elektrokardiogram
Elektrokardiogram (EKG) 12 lead harus dilakukan untuk melihat ada tidaknya gambaran
iskemia pada setiap pasien yang datang dengan nyeri dada atau yang disangkakan diseksi aorta.
EKG berguna dalam memberikan informasi prognostik. Dari suatu studi observasional pada
pasien- pasien dengan diseksi akut ditemukan bahwa abnormalitas EKG berperan sebagai faktor
prediktor independen terhadap angka kematian di RS.
 Hal yang dilematis, ialah dalam membedakan antara sindroma koroner akut dan sindroma
aorta akut. Dimana, umumnya pasien pada kedua keadaan tersebut mempunyai faktor resiko
yang saling tumpang tindih serta memberikan manifestasi klinis yang sama.
Pada keadaan ini, suatu gambaran EKG normal dapat meyakinkan klinisi untuk lebih
mengutamakan diagnosa diseksi aorta dibandingkan suatu sindroma koroner akut. Namun
abnormalitas repolarisasi yang nonspesifik (Segmen ST dan gelombang T) merupakan temuan
paling sering pada kasus- kasus diseksi aorta. Dalam persentase kecil, pasien dengan diseksi
aorta dirumitkan dengan adanya keadaan yang terjadi bersamaan dengan sindroma koroner akut.
Hal ini yang kemudian membatasi kemampuan EKG dalam membuat suatu diferensial
diagnosis.1,3

Foto Thoraks
Walaupun tersedia dengan mudah dan umumnya berperan untuk evaluasi di unit gawat
darurat, foto thoraks mempunyai keterbatasan dalam mengkonfirmasi suatu keadaan diseksi
aorta, dengan sensitivitas dan spesifitasnya masing-masing 64% dan 86%. Secara klasik
ditemukan pelebaran mediastinum atau adanya abnormalitas kontur aorta pada 75% subjek
dengan diseksi aorta. Jika dijumpai gambaran kalsifikasi pada aorta, pemisahan jarak dari bagian
yang mengalami kalsifikasi pada tunika intima ke bagian terluar dari aorta lebih dari 1 cm yang
disebut sebagai ‘calcium sign’ merupakan suatu gambaran sugestif walaupun bukan diagnosa
pasti adanya diseksi aorta.5Namun penting untuk diketahui 15% pasien-pasien diseksi aorta
memberikan gambaran foto thoraks yang normal. Petunjuk lain yang berkaitan dengan adanya
diseksi aorta ialah efusi perikard dan efusi pleura serta adanya deviasi trakea keatas, namun
temuan ini tidak spesifik. Oleh karena itu adanya gambaran foto thoraks yang normal tidak serta
merta menyingkirkan diagnosis suatu sindroma akut aorta. Pemeriksaan dapat dilanjutkan
dengan modalitas pencitraan aorta yang jauh lebih sensitif.1,2,3

Tabel 3 Gambaran diseksi aorta pada foto thoraks

Temuan Radiologis pada kasus-kasus Diseksi Aorta Torakalis
       Pelebaran mediastinum (pelebaran aorta ascendens, pelebaran
pangkal aorta dan pelebaran aorta pars descendens)
       Gambaran Pangkal aorta yang kabur
       Pelebaran bayangan paraspinal
       Efusi pleura (ipsilateral aorta)
       Pergeseran trakhea atau distorsi cabang utama bronkus kiri
       Kalsifikasi tunika intima yang terpisah

Pencitraan Aorta Modern

Sejumlah modalitas dengan tingkat sensitifitas yang tinggi telah ada sehingga dapat
memberikan evaluasi yang lebih akurat dan terperinci. Ditemukannya lapisan tunika intima aorta
yang memisahkan lumen sejati dari pseudo lumen didefinisikan sebagai tanda diseksi aorta.
Adanya resolusi gambar yang tinggi yang dihasilkan oleh generasi ultrasonografi dan tomografi
terbaru memungkinkan ditemukannya berbagai varian dari diseksi aorta akut seperti hematom
intramural serta ulkus aorta yang berpenetrasi.

CT Scan
Generasi terbaru CT scan memberikan gambaran aorta yang sangat baik pada sindroma
aorta akut dengan sensitivitas lebih dari 95%. CT scan juga berguna dalam memvisualisasikan
panjang aorta dan percabangan pembuluh darah yang terkait, ada tidaknya perdarahan pada
rongga perikardium, efusi pleura, ulkus aorta yang berpenetrasi dan hematom intramural.
Keterbatasan CT scan terletak pada ketidakmampuannya dalam memberi gambaran fungsi
jantung dan katup katup, zat kontras yang bersifat nefrotoksik, dan terbatas dalam
mengidentifikasi robekan tunika intima yang kecil.
Pada diseksi aorta, CT scan dapat membedakan lumen yang sebenarnya dengan lumen
yang palsu. Lumen yang sebenarnya biasanya kecil dan karena kecepatan aliran darah lebih
tinggi pada daerah ini dibandingkan lumen palsu maka dijumpai gambaran penyangatan kontras
pada CT scan dengan kontras.
Pada pengambilan gambar secara potong lintang/cross sectional lapisan yang mengalami
diseksi membentuk sudut terhadap lapisan terluar dari lumen yang salah membentuk gambaran
seperti paruh burung “beak sign”.

Echocardiography
Walaupun kegunaannya untuk mengevaluasi jantung dan aorta bagian proksimal,
Transthoracic echocardiography (TTE) dapat mengidentifikasi diseksi aorta pada segmen ini
dan memungkinkan klinisi secara cepat mengevaluasi komplikasi potensial yang terjadi, seperti
regurgitasi aorta, tamponade jantung dan gangguan fungsi ventrikel kiri. TTE dapat digunakan
untuk skrining kejadian diseksi aorta pada pasien- pasien yang datang dalam keadaan syok atau
sinkop yang tidak dijelaskan. Transesophageal echocardiography (TEE) memberikan gambaran
aorta yang sangat baik mulai dari pangkal sampai dengan distal dari aorta pars descendens.
Sebagai tambahan, adanya color flow doppler memugkinkan penilaian aliran darah diseluruh
aorta dan aliran darah antara lumen yang sebenarnya dengan pseudolumen. Sensitivitas dan
spesifitas TEE dalam mendiagnosis diseksi aorta mencapai 99% dan 89%.

Aortografi
Lama dianggap sebagai ‘gold standar’ dalam diagnosis diseksi aorta akut, penggunaan
aortografi invasif telah digantikan dengan modalitas pencitraan yang lebih praktis dan noninvasif
seperti CT scan echocardiography. Walaupun mempunyai nilai sensitivitas yang tinggi dalam
mendiagnosa diseksi aorta, tindakan angiografi membutuhkan akses arteri, pemaparan pasien
terhadap zat kontras dan mempunyai kemampuan terbatas dalam mendiagnosa hematom
intramural.

Magnetic Resonance Imaging(MRI)

Walaupun alat ini menawarkan resolusi gambar yang sangat baik dan mempunyai
spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi, namun MRI tidak sering digunakan sebagai studi
pencitraan awal. Ketidakmampuan memonitor pasien yang tidak stabil, ketersediaan alat yang
terbatas dan tidak kompatibel dengan alat-alat implan ataupun prostesis merupakan hal- hal yang
menjelaskan mengapa alat ini jarang digunakan. Alat ini idealnya digunakan pada pasien stabil
yang membutuhkan pencitraan lebih tinggi .3

TATALAKSANA
Terapi optimal harus diberikan pada pasien- pasien dengan diseksi aorta, pada saat
diagnosa ditegakkan. Terapi obat-obatan yang cepat yang diikuti dengan terapi bedah yang tepat
berkaitan dengan perbaikan angka harapan hidup yang signifikan.
 Semua pasien yang disangkakan mengalami diseksi aorta harus dievaluasi dan diobati secara
emergensi. Tujuan awal ialah menstabilisasi perambatan diseksi dan mencegah ruptur. Tanpa
memperhatikan lokasi diseksi, semua pasien harus mendapatkan terapi farmakologis secepat
mungkin. Pasien-pasien yang disangkakan diseksi aorta harus segera mungkin dirawat diruang
ICU untuk monitoring ketat tekanan arteri dan vena, jumlah pengeluaran urine dan perubahan
gambaran elektrokardiogram.2,3
Terapi farmakologi
Penurunan tekanan arteri secara cepat tercapai secara efektif dengan penggunaan sodium
nitroprusidde (2-10 mg/kgBB/menit IV). Dosis dititrasi sampai sesuai respons tekanan darah.
Pembrian beta blocker secara rutin digunakan. Pemberian propanolol intra vena (1-2 mg/5 menit,
sampai respons memuaskan) digunakan untuk menjaga frekuensi jantung pada kisaran 65-70 kali
permenit. Ketika keadaan stabil tercapai, pasien harus dipersiapkan untuk pemeriksaan
pencitraan aorta dan dikonsultasikan dengan ahli bedah kardiovaskular.
Terapi obat-obatan merupakan satu-satunya terapi pada pasien pasien diseksi aorta pars
ascending dengan keadaaan serius yang menjadi kontraindikasi tindakan operatif.
Terapi non farmakologi
Terapi non farmakologi yang dapat dilakukan terhadap pasien dengan penyakit diseksi
aorta adalah tindakan operatif atau pembedahan. Tujuan tindakan operatif ialah mencegah
kematian akibat ruptur aorta dan untuk membentuk kembali aliran darah ke arteri yang tertutup
oleh diseksi. Tujuan berikutnya ialah untuk mengkoreksi regurgitasi aorta yang timbul.1,2,3
Indikasi
o Diseksi tipe A akut
Intervensi bedah darurat merupakan pilihan terapi terhadap seluruh pasien. Namun terdapat
pertimbangan tertentu, termasuk usia tua (usia ≥85 tahun) dan pasien-pasien dengan keadaan
mengancam nyawa lainnya.
o Diseksi tipe B akut
Tatalaksana optimal dari diseksi tipe B yang akut masih kontroversial, umumnya pasien-pasien
kelompok ini mendapat terapi dengan obat-obatan. Rekomendasi ini sehubungan dengan
tingginya angka mortalitas dan morbiditas pasca operasi.3
Tindakan bedah dilakukan pada pasien-pasien dengan komplikasi misalnya,pelebaran aorta
dan ruptur, gangguan organ distal, nyeri yang persisten, hipertensi yang tidak trkontrol, atau
diseksi yang semakin memburuk pada terapi dengan obat-obatan.2,3
Beberapa metode pembedahan adalah: 5,7,8
-         Penggantian bagian yang rusak dengan tube graft ,ketika tidak ada kerusakan pada katup aorta.
-         Bentall prosedur - Penggantian bagian yang rusak dari aorta dan penggantian katup aorta.
-         David prosedur - Penggantian bagian yang rusak dari aorta dan reimplantation dari katup aorta.
-         Penyisipan stent graft (stent tertutup), TEVAR (thoracic endovascular aortic repair). Hal ini
biasanya dikombinasikan terapi medis.
-         Penggantian bagian yang rusak dari aorta dengan cangkok vaskuler sutureless konektor
diperkuat cincin dacron. Vascular cincin konektor (VRC) adalah sebuah cincin digunakan
sebagai stent di cangkok vaskuler untuk mencapai anastomosis.
           

DAFTAR PUSTAKA
1.      Creager M A, Loscalzo J.Disease of the Aorta.Harrison’s principle of internal medicine 17th ed
2008.241.1568-1575
2.      Crawford,H Michael.Thorasic Aorta Dissection.Current Diagnosis and Treatment of
cardiology.3rd Ed.2009
3.      Elefteriades,A John.Acute aortic disease.2007.Sec I-IV.1-97
4.      Hendersen,O Sean. Lande’s Bioscience Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
ed. 2006. Chap2.19
5.      Isselbacher,M EricAortic Dissection.Braunwald’s Heart Disease. A Textbook ov Cardiovascular
medicine.8th ed 2007
6.      Juang,Derek et all. Aortic Dissection. Diunduh dari URL: http://circ.ahajournals.org
7.      Lynch,SL Title et all. Follow up of penetrating ulcer and intramural hematome of the aorta. J
Thorac Cardiovascular Surgery 2002.123;1051-1059.
8.      Veiner,D Edward MD et all. Cardiothorasic surgery. Current Diagnosis and treatment critical
care.2007.Chap 23.514-517
9.      Leonard S.Lilly.Pathophysiology of heart disease.4Th ed 2007.15.353-355
10.  Hiratzka,F Loren et all. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STR/SVM
Guideline for the Diagnosis and Management of patients with Thoracic Aortic Disease; A report
of the American college of cardiology foundation/American Heart Association Task force on
practice guideline, American association of thorasic surgery, American college of radiology,
American stroke Association, Society of cardiovascular anesthesiologist, society for
cardiovascular Angiography and intervention, society of interventional Radiology, society of
thoracic surgeon and society for vascular medicine .
Diunduh dari http://circ.ahajournals.org