Tanggal Transfer : ……………..

PERPINDAHAN PASIEN
Jam Transfer : …………….
ANTAR RUANGAN
(Transfer Internal) Tanggal Diterima : …………….

Jam Diterima : …………….

SEBELUM TRANSFER DPJP UTAMA : ………………………………….. DPJP : …………………………………..

Asal Ruangan : ………………………………………………………………………………………………………………..

Tujuan Transfer : □ Rawat inap …………. Kelas …………. □ ICU □ IBS □ Pemeriksaan Penunjang □ …………..
Alat Transfer : □ Kursi Roda □ Brankar □ Jalan sendiri □ …………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………… Peralatan yang terpasang :
Nama : ………………………………………… Airways
Tanggal lahir : ……………………………………….... □ Tanpa alat bantu
Alamat : ………………………………………… □ …………………………..
………………………………………… Breathing
………………………………………… □ Nafas spontan
Diagnosa Utama : ………………………………………… □ Nafas dibantu
………………………………………… □ ………………………………...
Keadaan Umum : □ Ringan □Sedang □Berat Oksigenitasi
Kesadaran : □ Kompos Mentis □ Delirium □ Binasal Kanul
□Somnolen □ Sopor □ Koma □ Simple Mask
Tanda-tanda Vital : GCS …… E ……… M …….. V ……… □ Non Rebreathing Mask
Tekanan Darah ……… mm/Hg Respirasi …….x/mnt Suhu …. ◦C □ Jacson Rees
Skala Nyeri
Lain – lain :
Drain jumlah ………….. ml Warna …………….
Dower kateter jumlah ……….ml Warna ………...
NGT jumlah …………... ml Warna …………….
Irigasi jumlah ……………. ml Warna …………
Muntah jumlah ……… ... ml warna ………….
Therapi yang telah diberikan :
.…………………………………..……………….. Jam ………… Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan :
……………………………………………………. Jam ………… □ Rontgen □ CT Scan □ Echo □ EKG
……………………………………………………. Jam ………… □ Laboratorium □ USG □ ………………
……………………………………………………. Jam …………
……………………………………………………. Jam ………… Diet :
……………………………………………………. Jam ………… Per Oral : ……….. kkal …….. kali/24 jam
Cairan Infuse : Per NGT/OGT : ……….. kkal …….. kali/24 jam
……………. Labu ke ………. / ………. tts/mnt ………….. / jam Per J-Tube : ……….. kkal …….. kali/24 jam
……………. Labu ke ………. / ………. tts/mnt ………….. / jam
Transfusi :
………………….... Labu ke …….……. / jumlah …………… ml Terjatuh
………………….... Labu ke …….……. / jumlah …………… ml Jenis Risiko Derajat pasien
Catatan lainnya : □ Terjatuh □0 □1 □2 □3
………………………………………………………………………………………………….. □ ……………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

RM. RI. 026/0

GENERAL ANESTTESI DENGAN NILAI TOTAL ALDRETE SCORE :
………………………………………………………………………………………………
REGIONAL ANESTESI DENGAN NILAI TOTAL BROMAGE SCORE :
………………………………………………………………………………………………

Pengelolaan Spesiment :
a. Jenis jaringan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan PA : □ Ya □ Tidak
c. Pemeriksaan Kultur : □ Ya □ Tidak
d. Jaringan yang dibawa : □ Ya □ Tidak

KEBIDANAN
BJA : ……………………………… x/mnt
Kontraksi : ………………………………. / ………………………….. /
Keterangan lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

BAYI BARU LAHIR

Nomor Urut Lahir : ……………………………………………………………………..
APGAR Score : ……………………………………………………………………..
ANTROPOMENTRI :
Berat Badan ………………………………….. gr Panjang Badan ……………………..…………… cm Lingkar Kepala …………………………. cm
Lingkar Dada …………………………………. cm Lingkar Lengan ………………………………….. cm Lingkar Perut …………………………… cm
Obs BAB : □ BIsa □Tidak
Obs BAK : □Bisa □Tidak
Obs Ikterik : □ Ada □ Tidak
Kelainan lainnya : ………………………………………………………………………………….. ( ……………..……..) ( …………………. )

TRANSFER
GCS …………………………………. E ……………….…………………. M ……………………………….. V …………………………..…….
Kesadaran : □ Kompos Mentis □ Dilirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Pernafasan : □ Normal □ Bradypnoe □ Takhipnoe □ Chyne-stokes □ Apnoe
Integumen : □ Normal □ Ciyanosis □ Diaphoresis
Turgor : □ Normal □ Tidak Normal
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah ……………….………………. mm/Hg Nadi …………………….…………………. x/mnt
Pernafasan ………………………………………. x/mnt Suhu ………………………………………. ◦C

SETELAH TRANSFER
GCS …………………………………. E ……………….…………………. M ……………………………….. V …………………………..…….
Kesadaran : □ Kompos Mentis □ Dilirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Pernafasan : □ Normal □ Bradypnoe □ Takhipnoe □ Chyne-stokes □ Apnoe
Integumen : □ Normal □ Ciyanosis □ Diaphoresis
Turgor : □ Normal □ Tidak Normal
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah ……………….………………. mm/Hg Nadi …………………….…………………. x/mnt
Pernafasan ………………………………………. x/mnt Suhu ………………………………………. ◦C

Dokter / Perawat Dokter / Perawat

Yang Mendampingi Yang Menerima

( ………………………………….. ) ( ………………………………………… )

RM. RI. 026/0

RM. RI. 026/0
RM. RI. 026/0