FORMULIR LAMPIRAN RITP PESERTA SPM (JAMKESDA)

RAWAT INAP PUSKESMAS PASONGSONGAN

BULAN OKTOBER TAHUN 2020
No Nama Jumlah Hari Administrasi Akomodasi Jasmed Jasa Perawat

1 Asmaniya 5 5,000 250,000 100,000 100,000

2 Suyasmi 4 5,000 200,000 80,000 80,000
3 Moh yusri amin 4 5,000 200,000 80,000 80,000
4 Rosdiyah 3 5,000 150,000 60,000 60,000
5 Ahmat Syifullah 3 5,000 150,000 60,000 60,000
6 Supiya 3 5,000 150,000 60,000 60,000
7 Moh fadly azka 3 5,000 150,000 60,000 60,000
TOTAL 35,000 1,250,000 500,000 500,000

Kepala Puskesmas Pasongs

drg. Yenny Tri Suci, M.

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2
RAN RITP PESERTA SPM (JAMKESDA)
PUSKESMAS PASONGSONGAN
N OKTOBER TAHUN 2020
Injeksi Cabut Infus Total

30,000 15,000 500,000

24,000 15,000 404,000
24,000 15,000 404,000
18,000 15,000 308,000
18,000 15,000 308,000
18,000 15,000 308,000
18,000 15,000 308,000
150,000 105,000 2,540,000

Kepala Puskesmas Pasongsongan

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 007
 FORMULIR REKAPAN KLAIM RAWAT INAP JAMKESDA
PUSKESMAS PASONGSONGAN
BULAN OKTOBER TAHUN 2020

TANGGAL
UMUR JENIS NOMOR
NO NAMA PASIEN ALAMAT NOMOR KTP / SPM
(Tahun) KELAMIN REGISTER MASUK KELUAR

1 Asmaniya 56 Th Perempuan Soddara 04/435/415/107/X/2020 15707 10/1/2020 10/5/2020

2 Suyasmi 66 Th Perempuan Soddara 208/435.314.107/X/2020 432 10/6/2020 10/9/2020

3 Moh yusri amin 18 Th Laki laki Soddara 238/435.314.107/X/2020 11651 10/12/2020 10/15/2020

4 Rosdiyah 48 Th Perempuan Soddara 386/435.314.108/X/2020 3812 10/13/2020 10/15/2020

5 Ahmat Syifullah 23 Th Laki laki Pasongsongan 87/435.414.110/X/2020 15489 10/17/2020 10/19/2020

6 Supiya 66 Th Perempuan Pasongsongan 465/67/435.314.101/X/2020 520 10/20/2020 10/22/2020

7 Moh fadly azka 8 Th Laki laki Pasongsongan 465/63/435.314.101/VII/2020 720 10/27/2020 10/29/2020

Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasongsongan

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Penata TK I
NIP. 19820119 200901 2 009
 KLAIM RAWAT INAP JAMKESDA
MAS PASONGSONGAN
KTOBER TAHUN 2020

DIAGNOSA KODE TOTAL BIAYA KET

GEA (K52) + Vomiting (R11) 500,000 S

HT emergency (I10) 404,000 S

Dhf grade II (A91) 404,000 R

HT (I10) + Vomiting (R11) 308,000 S

Vomiting (R1) 308,000 S

DM (E11) + HT (I10) 308,000 S

Vomiting (R11) 308,000 S

mlah 2,540,000

Pasongsongan, 31 Oktober 2020

Yang Menerima

Elok Susanti, S.kep

NIP. 19830101 200801 2 23