LABORATORIUM FISIKA DASAR

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS HASANUDDIN

FORMULIR SCREENING RIWAYAT PERJALANAN
PESERTA PRAKTIKUM FISIKA DASAR
Petunjuk : Berikan tanda checklist ( ) pada kotak yang tersedia

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Nomor Telp/WA : …………………………………………………
Asal Daerah : …………………………………………………

1. Demam atau ada riwayat demam 14 (empat belas) hari terakhir ?

Ya Tidak
2. Batuk/pilek/nyeri tenggorokan atau ada riwayat batuk/pilek/nyeri tenggorokan14
(empat belas) hari terakhir ?
Ya Tidak
3. Sesak nafas atau ada riwayat sesak nafas 14 (empat belas) hari terakhir ?
Ya Tidak
4. Riwayat perjalanan dari luar negeri atau dari kota/kabupaten yang terjangkit Covid-19
di Indonesia dalam 14 (empat belas) hari
Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan :
Negara : …………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………
Jalan : …………………………………………………
5. Riwayat kontak erat dengan pasien konfirmasi Covid-19
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan di mana :……………………………………………………………..
6. Pernah mengunjungi pasien Covid-19
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan di mana :……………………………………………………………..
7. Memiliki suhu badan lebih dari atau sama dengan 38 derajat celcius atau ada riwayat
demam
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan di mana pernah demam: …………………………………………..
8. Rumah tinggal sekarang selama proses praktikum di Makassar/Gowa, pemilik rumah
Nama : …………………………………………………
No. Telp/WA : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

………………………………, 2020
Praktikan Yang Discreening

…………………………………………
NIM.
Catatan :
- Mohon diisi dengan jujur dan penuh tanggung jawab
- Bagi yang telah melakukan tes kesehatan sebelumnya agar melampirkan bukti bersama form ini.