PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Usaha Jasa Konstruksi kepada:

Nama Usaha : CV TRIPLE G

Nomor Induk Berusaha : 0220001691929
Alamat Kantor / : Jalan S Parman Gg. Soka, Kel. Beran, Kec. Ngawi, Kab.
Korespondensi Ngawi, Prov. Jawa Timur
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.

4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 12 Juni 2020

Dicetak tanggal : 12 Juni 2020

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN IZIN USAHA YANG BELUM MEMENUHI

KOMITMEN/TIDAK EFEKTIF

Nama Usaha : CV TRIPLE G

Nomor Induk Berusaha : 0220001691929

No. Pejabat Berwenang Kegiatan Usaha Lokasi Usaha

1 Bupati Kab. Kab. Ngawi Provinsi Jawa
Timur
KBLI: 41015 - KONSTRUKSI GEDUNG
KESEHATAN
Nomor Proyek: 202006-1208-4211-1162-132
Jl.S.Parman Gg.Soka Rt.03 Rw.01
Dusun Balong Desa Beran Kecamatan
Ngawi Kabupaten Ngawi
Kel. Beran Kec. Ngawi Kab/Kota. Kab.
Ngawi Provinsi Jawa Timur

Nama Usaha : -

2 Bupati Kab. Kab. Ngawi Provinsi Jawa
Timur
KBLI: 41016 - KONSTRUKSI GEDUNG
PENDIDIKAN
Nomor Proyek: 202006-1208-4211-1169-240
Jl.S.Parman Gg.Soka Rt.03 Rw.01
Dusun Balong Desa Beran Kecamatan
Ngawi Kabupaten Ngawi
Kel. Beran Kec. Ngawi Kab/Kota. Kab.
Ngawi Provinsi Jawa Timur

Nama Usaha : -

3 Bupati Kab. Kab. Ngawi Provinsi Jawa
Timur
KBLI: 41012 - KONSTRUKSI GEDUNG
PERKANTORAN
Nomor Proyek: 202006-1208-4211-1167-173
Jl.S.Parman Gg.Soka Rt.03 Rw.01
Dusun Balong Desa Beran Kecamatan
Ngawi Kabupaten Ngawi
Kel. Beran Kec. Ngawi Kab/Kota. Kab.
Ngawi Provinsi Jawa Timur

Nama Usaha : -

4 Bupati Kab. Kab. Ngawi Provinsi Jawa
Timur
KBLI: 41019 - KONSTRUKSI GEDUNG
LAINNYA
Nomor Proyek: 202006-1208-4211-1162-615
Jl.S.Parman Gg.Soka Rt.03 Rw.01
Dusun Balong Desa Beran Kecamatan
Ngawi Kabupaten Ngawi
Kel. Beran Kec. Ngawi Kab/Kota. Kab.
Ngawi Provinsi Jawa Timur

Nama Usaha : -

5 Bupati Kab. Kab. Ngawi Provinsi Jawa
Timur
KBLI: 42111 - KONSTRUKSI JALAN RAYA
Nomor Proyek: 202006-1208-4211-1169-985
Jl.S.Parman Gg.Soka Rt.03 Rw.01
Dusun Balong Desa Beran Kecamatan
Ngawi Kabupaten Ngawi
Kel. Beran Kec. Ngawi Kab/Kota. Kab.
Ngawi Provinsi Jawa Timur

Nama Usaha : -

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 12 Juni 2020

Dicetak tanggal : 12 Juni 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220001691929
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : CV TRIPLE G

Alamat Kantor/Korespondensi : Jalan S Parman Gg. Soka, Kel. Beran, Kec. Ngawi, Kab. Ngawi,
Prov. Jawa Timur
NPWP : 31.230.793.7-646.000
Nomor Telepon : 081390164737
Nomor Fax : -
Email : waldi.kautsar@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 12 Juni 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 12 Juni 2020

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220001691929

No. Kode KBLI Nama KBLI

1 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
2 41012 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
3 41013 KONSTRUKSI GEDUNG INDUSTRI
4 41014 KONSTRUKSI GEDUNG PERBELANJAAN
5 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
6 41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
7 41017 KONSTRUKSI GEDUNG PENGINAPAN
8 41018 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBURAN DAN
OLAHRAGA
9 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
10 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
11 42112 KONSTRUKSI JEMBATAN DAN JALAN LAYANG
12 42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
13 42212 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN,
PENYALURAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINUM,
AIR LIMBAH DAN DRAINASE
14 42218 PEMBUATAN/PENGEBORAN SUMUR AIR TANAH
15 42219 KONSTRUKSI JARINGAN ELEKTRIKAL DAN
TELEKOMUNIKASI LAINNYA
16 47521 PERDAGANGAN ECERAN BARANG LOGAM UNTUK
BAHAN KONSTRUKSI
17 47522 PERDAGANGAN ECERAN KACA
18 47523 PERDAGANGAN ECERAN GENTENG, BATU BATA,
UBIN DAN SEJENISNYA DARI TANAH LIAT, KAPUR,
SEMEN ATAU KACA
19 47524 PERDAGANGAN ECERAN SEMEN, KAPUR, PASIR
DAN BATU

Dicetak tanggal : 12 Juni 2020

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
20 47525 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN KONSTRUKSI
DARI PORSELEN
21 47526 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN KONSTRUKSI
DARI KAYU
22 47527 PERDAGANGAN ECERAN CAT, PERNIS DAN LAK
23 47528 PERDAGANGAN ECERAN BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
24 47529 PERDAGANGAN ECERAN BAHAN DAN BARANG
KONSTRUKSI LAINNYA
25 47591 PERDAGANGAN ECERAN FURNITUR
26 71101 AKTIVITAS ARSITEKTUR

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 12 Juni 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : TRIPLE G, CV
Nama Pimpinan / PJBU : WALDI KAUTSAR, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. S. Parman Gg. Soka RT. 03 RW. 01 Dusun Balong Desa Beran Kec. Ngawi
Kabupaten / Kota : Kab. Ngawi Kode Pos : 63216
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0351 - 744036 / 0813 9016 Fax :
E-mail : waldi.kautsar@gmail.com
NPWP : 31.230.793.7-646.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 0 - 3521 - 06 - 127 - 1 - 13 - 025193
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 28 September 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 27 September 2021 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 27 Maret 2020 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 27 Maret 2021.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 2 Oktober 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : TRIPLE G, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPENSINAS

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan - -
2 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -

Ali Huda
KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : TRIPLE G, CV
Nama Pimpinan / PJBU : WALDI KAUTSAR, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. S. Parman Gg. Soka RT. 03 RW. 01 Dusun Balong Desa Beran Kec. Ngawi
Kabupaten / Kota : Kab. Ngawi Kode Pos : 63216
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0351 - 744036 / 0813 9016 Fax :
E-mail : waldi.kautsar@gmail.com
NPWP : 31.230.793.7-646.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 0 - 3521 - 06 - 127 - 1 - 13 - 025193
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 28 September 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 27 September 2021 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 27 Maret 2020 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 27 Maret 2021.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 2 Oktober 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : TRIPLE G, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPENSINAS

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG007 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan - -
2 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -

Ali Huda
KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : TRIPLE G, CV
Nama Pimpinan / PJBU : WALDI KAUTSAR, ST
Alamat Badan Usaha : Jl. S. Parman Gg. Soka RT. 03 RW. 01 Dusun Balong Desa Beran Kec. Ngawi
Kabupaten / Kota : Kab. Ngawi Kode Pos : 63216
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon : 0351 - 744036 / 0813 9016 Fax :
E-mail : waldi.kautsar@gmail.com
NPWP : 31.230.793.7-646.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 500,000,000
No Registrasi : 0 - 3521 - 07 - 127 - 1 - 13 - 025193
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 28 September 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 27 September 2021 dengan disertai kewajiban
untuk melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 27 Maret 2020 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 27 Maret 2021.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 27 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Jawa Timur
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : TRIPLE G, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPENSINAS

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K1 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
dan landas pacu bandara

Ali Huda
KETUA UMUM