LAPORAN PENDAHULUAN MANAJEMAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA

Dosen Pembimbing Akademik: Ns. Marina Layun S.Kep.,M.Kep.

Dosen Pembimbing Klinik : Ns. Rini Wati, S.Kep

Disusun Oleh:

Siti Kurnia Wati

NIM. P2002058

INSTITUT TEGNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS

WIYATA HUSADA SAMARINDA
PROGRAM PROFESI NERS
2020/2021
A. PENGERTIAN

Pneumonia menggambarkan keadaan

paru apapun, tempat alveolus biasanya
terisi dengan cairan dan sel darah.
Pneumonia adalah penyakit infeksi
akut yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang
mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Dahlan, 2014).
Pneumonia adalah keradangan pada parenkim paru yang terjadi pada masa
anak-anak dan sering terjadi pada masa bayi (Hidayat, 2006). Pneumonia pada
anak merupakan masalah yang umum dan menjadi penyebab utama morbiditas
dan mortalitas di dunia.

B. KLASIFIKASI
Hariadi (2010) membuat klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan
epidemilogi serta letak anatomi.
a. Klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologi
1) Pneumonia Komunitas (PK) adalah pneumonia infeksius pada
seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit.
2) Pneumonia Nosokomial (PN) adalah pneumonia yang diperoleh
selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain
atau prosedur.
3) Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari
lambung, baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil inflamasi pada
paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi infeksi karena
bahan teraspirasi mungkin mengandung bakteri aerobic atau penyebab
lain dari pneumonia.
4) Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah pneumonia
yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan tubuh lemah.
C. ETIOLOGI
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, malalui slang infuse oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh P. Aeruginosa dan enterobacter.
Dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan
tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotic yang
tidak tepat. Setelah masuk ke paru-paru organisme bermultiplikasi dan, jika
telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia.
Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai pergolongannya
(Penyebab Terjadinya Pneumonia).
1. Bacteria: Diplococcus Pneumonia, pneumococcus, streptokokus
hemolyticus, streptokoccus aureus, hemophilus influinzae,
mycobacterium tuberkolusis, bacillus Friendlander.
2. Virus: respiratory syncytial virus, Adeno virus, V.Sitomegaliyik,
V.Influenza.
3. Mycoplasma pneumonia
4. Jamur: Histoplasma capsulatum, cryptococcus neuroformans,
blastomyces dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species,
candida albicans.
5. Aspirasi: Makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,
benda asing.
6. Pneumonia hipostatik.
7. Sindrom loeffler.

D. MANIFESTASI KLINIS
Pneumonia awal ditandai dengan salah satu manifestasi berikut:
demam, menggigil, berkeringat, rasa lelah, batuk, produksi sputum, dan
dispnea. Klien lansia mungkin tidak mengalami demam atau gejala
pernafasan, tetapi mengalami gangguan status kesadaran dan dehidrasi.
Auskultasi dada akan menunjukkan suara nafas bronchial pada bagian yang
mengalami kosolidasi (tampak sebagian area putih pekat pada rontgen dada).
Suara bising (dari cairan di interstisial dan area alveolus) dan bisikan
pectoriloquy (penghantaran suara seperti bisikan katakata di sepanjang
dinding dada) dapat di dengar diatas area yang terserang. Rontgen dada
memberikan informasi mengenai lokasi dan luasnya konsolidasi pneumonia.
Pemeriksaan tambahan anatara lain : analisis kadar oksigen transkutan atau
gas darah arteri (AGD) untuk menentukan perlu tidaknya tambahan oksigen;
uji kulit, jika diduga ada tuberculosis; kultur darah dan urine untuk mengkaji
penyebaran sistemik.
1. Demam
Sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5 bahkan
dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang
euforia dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan
kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningisumus
Tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan awitan
demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan
pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan akan
berkurang pada saat suhu turun.
3. Anoreksia
Merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai
derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari
penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4. Muntah
Anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang meruapakan
pentunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi
dapat menetap selama sakit.
5. Diare
 Biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernapasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri
Abdomen Merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa di bedakan dari
nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan Nasal
Pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh pembengkakan
mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusu
pada bayi.
8. Kaluaran Nasal
Sering menyertai infeksi penapasan. Mungkin encer dan sedikit (rinorea)
atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi
9. Batuk
Merupakan gambaran umum dari penyakit pernafsaan. Dapat menjadi
bukti hanya selama fase akut.
10. Sakit Tenggorokan
Merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih besar.
Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.

E. PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang
dengan gangguan penyakit pernafasan, sedang terinfeksi virus atau menurun
kekebalan tubuhnya, adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri
pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokkan yang sehat. Pada
saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paruparu. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu
setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi
imun dan peradangan yang dilakukan oleh penjamu. Selain itu, toksin-toksin
yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara
langsung merusak sel-sel sistem pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis
menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika
terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus.
Bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan,
dan dua diparu-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru,
infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah.
Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab
pneumonia (Sipahutar,2007)
F. PATHWAY
PNEUMONIA

Streptocis Stapilokokus
pneumoni
a
Trombus
Bakteri

Toksin,
Kuman patogen mencapai coagulas
bronkioli terminalis merusak e
sel epitel bersilia, sel goblet
Pola Napas
Tidak
Efektif Kapitalivital,
Pneumoukokus menyebar
komplianc
dari alveoli ke alveolus
menurun
Gangguan
hemodinami
Pertukaran
Inflamasi k

Intolera
Difusi
Cairan edema+leukosit ke alveoli Konsolidasi Paru n
Tidak
Aktivita
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Gambaran Radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama untuk menegakan diagnosis. Gambaran radiologis
dapatr berupa infiltrate sampai konsolidasi dengan “air broncogram”,
penyebab bronkogenik dan intersitisial serta gambaran kaviti. Foto toraks
saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumonia,
Pseudomonas aerugionosa sering memperlihatkan infiltrate bilateral atau
gambaran bronkopneumonia sedangkan klebsiela pneumonia seing
menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun
dapat mengalami beberapa lobus.
a. sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,
bronchial); dapat juga menyatakan abses
b. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan
pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif
pada 20- 25% penderita yang tidak siobati. Analisis gas darah
menunjukan hipoksemia dan hikarbia.
3. Pemeriksaan gram / klutur, sputum dan darah : untuk dapat
mengidentifikasikan semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
5. Pemeriksaan fugsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
H. KOMPLIKASI
Komplikasi Penjelasan
Efusi Pleura Kondisi yang ditandai oleh penumpukan cairan
diantara dua lapisan pleure. Pleure merupakan
membran yang memisahkan paru-paru dengan
dinding dada bagian dalam.
Epiema Keadaan terdapatnya nanah dalam rongga pleura
yang biasanya merupakan kelanjutan proses efuis
parapneumonia.
Abses Paru Infeksi paru-paru, penyakit ini menyebabkan
pembengkakan yang mengandung nanah, nekrotik
pada jaringan paru-paru, dan pembentukan rongga
yang berisi butiran nekrotik atau sebagai akibat
infeksi mikroba.
Pneumotoraks Suatu kondisi yang ditandai oleh runtuhnya satu atau
kedua paruparu akibat akumulasi udara atau gas
antara pleura pariental dan jeroan dari paru-paru.
Gagal Nafas Gangguan pertukaran O2 Dan CO2, sehingga sistem
pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme
tubuh.
Sepsis Suatu penyakit pada saat terjadi infeksi, tubuh kita
akan 12 mengahasilkan berbagai senyawa kimia
untuk melawan infeksi. Tubuh kita akan
menghasilkan senyawa kimia untuk melawan infeksi.

I. PENATALAKSANAAN
1. Non Farmakologi Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat,
bisanya diberikan antibiotik per-oral dan tetap tinggal di rumah.Penderita
yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit
jantung atau penyakit paru lainnya, harus di rawat dan antibiotik
diberikan melalui infus. Mungkin perlu di berikan oksigen tambahan,
cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita
 akan memberikan respon terhadap pengobataan dan keadaanya membaik
dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan
anatara lain:
a. Oksigen 1-2l/menit.
b. IVFD dekstrose 10%:Nacl 0,9%= 3:1, + KCI 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
c. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enternal
bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
d. Jika sekresi ledir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

2. Farmakologi Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada

penyebab, antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur.Untuk kasus
pneumonia community based:
a. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 2 hari pemberian
c. Obat-obatan bronkodilaor,drainase pastural
d. Fisiotrapi dada
e. Penghisapan nasotrakeal

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien
saat masuk rumah sakit)
c. Riwayat kesehatan terdahulu (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk
lama, TBC, alergi
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat
genetic atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
 e. Riwayat imunisasi : BCG
f. Riwayat tumbuh kembang

2. Pemeriksaan Fisik dan Data Fokus

Gejala pneumonia yang tidak khas sering terdapat pada anak dibawah
umur 5 tahun, namun secara umum pneumonia untuk penilaian keadaan
umumnya adalah frekuensi napas, nadi, kesadaran dan kemampuan
makan (IDAI, 2009). Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari
luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal
waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi
redup, pada aulkultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai
bronchial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

3. Data Fokus
a. Sistem integument Subyektif : - Obyektif : kulit pucat,cyanosis,
turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat, suhu
kulit meningkat, kemerahan.
b. Sistem pulmonal Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng.
Obyektif: pernapasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunn otot bantu
pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru.
c. Sistem cardiovaskuler Subyektif : sakitkepala Obyektif : denyut nadi
meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun.
d. System Neurosensori Subyektif : gelisah, penurunankesadaran,
kejang Obyektif : GCS menurun, reflex menurun/normal, letargi.
e. Sistem Musculoskeletal Subyektif : lemah, cepat lelah. Obyektif :
tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan
otot aksesoris pernafasan.
f. Sistem genitourinaria Subyektif : - Obyektif : produksi urine
menurun/normal.
 g. System digestif Subyektif : mual, kadangmuntah. Obyektif :
konsistensi feses normal/ diare
h. Studilaboratorik
1) Hb : menurun/normal 14
2) Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar
oksigen darah, kadarkarbon darah meningkat/normal.
3) Elektrolit : natrium/kalsium menurun/normal. (LukyDwiantoro)

K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya takipnea Dispnea, sianosiss
irkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula
nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik
napas.Batasan takipnea pada anak berusia 12 bulan-5 tahun adalah 40
kali/menit atau lebih.Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada
kedalam pada fase inspirasi.Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada
ke dalaman tampak jelas.
2. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat padasisi yang sakit, dan nadi mungkin
mengalami peningkatan atau takikardia.
3. Perkusi: Lakukan perkusi dada bagian anterior dan lateral, dengan sekali
lagi membandingkan kedua sisi dada. Jantung dalam keadaan normal
akan menghasilkan daerah redup disebelah kiri os sternum dari sela iga
ke-3 hingga ke-5. Lakukan perkusi paru kiri disebelah lateral daerah
redup ini.
4. Auskultasi: Sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga
kehidung/ mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor.
Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang,
ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi,
bronkofoni, kadang terdengar bising gesek pleura.(Masjoer)
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi.
Defisini: Kelebihan/devisit oksigen dan eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolar kapiler.
Mayor
Data Subjektif:
1) Dispnea.
Data Objektif:
1) bunyi napas tambahan
2) Takikardi
3) pH arteri meningkat/menurun

Minor
Data Subjektif:
1) Pusing
2) Penglihatan Kabur
Data Objektif:
1) Sianosis
2) Gelisah
3) Nafas Cuping Hidung
4) Kesadaran Menurun

2. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen
Definisi: Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Mayor
Data Subjektif:
1) Mengeluh lelah
Data Objektif:
1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Minor
 Data Subjektif:
1) Dispnea saat/setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3) Merasa Lemah
Data Objektif:
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2) Gambaran EKG menunjukan iskemia
3) Sianosis

3. Ketidakefektifan pola napas b/d Hiperventilasi

Definisi: Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak member ventilasi
adekuat.
Mayor
Data Subjektif:
1) Dipsnea
Data Objektif:
1) Penggunaan otot bantu pernafasan
2) Fase ekspesi memanjang
3) Pola Nafas Abnormal

Minor
Data Subjektif:
1) Ortopnea
Data Objektif:
1) Pernapasan cuping hidung
2) Kapasitas vital menururn
3) Ekskursi dada berubah
M. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan Pertukaran Gas b/d 1. Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Ketidakseimbangan ventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam 1.1 Monitor frekuensi, irama,
perfusi. diharapkan hasil: kedalaman dan upaya
a. Tingkat Kesadaran nafas

Defisini: Kelebihan/devisit 1 2 3 √4 5 1.2 Monitor pola napas

oksigen dan eliminasi Cukup Cukup 1.3 Monitor kemampuan

Menurun Sedang Meningkat
karbondioksida pada membrane Menurun Meningkat batuk efektif

alveolar kapiler. 1.4 Monitor adanya sumbatan

Mayor b. Dispnea jalan nafas

Data Subjektif: 1 2 3 √4 5 1.5 Auskultasi bunyi nafas

1) Dispnea. Cukup Cukup 1.6 Monitor saturasi O2

Meningkat Sedang Menurun
Data Objektif: Meningkat Menurun 1.7 Atur interval pemantauan

1) bunyi napas tambahan respirasi sesuai kondisi

2) Takikardi pasien
1.8 Dokumentasikan hasil
3) pH arteri meningkat/menurun pemantauan
c. Bunyi Nafas Tambahan
Minor 1 2 3 √4 5 Terapi Oksigen
Data Subjektif: Cukup Cukup 1.1 Monitor kecepatan aliran
Meningkat Sedang Menurun
1) Pusing Meningkat Menurun oksigen
2) Penglihatan Kabur 1.2 Monitor posisi alat terapi
Data Objektif: d. Pola Nafas oksigen
1) Sianosis 1 2 3 √4 5 1.3 Monitor tanda-tanda
2) Gelisah Cukup Cukup hipoventilasi
Memburuk Sedang Membaik
3) Nafas Cuping Hidung Memburuk Membaik 1.4 Monitor integritas mukosa
4) Kesadaran Menurun hidung akibat pemasangan
2. Keseimbangan Asam-basa oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam 1.5 Bersihkan sekret pada
diharapkan hasil: mulut, hidung dan trakea
a. Istirahat 1.6 Pertahankan kepatenan
1 2 3 √4 5 jalan nafas
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat Dukungan Ventilasi
1.1 Identifikasi adanya
 kelelahan otot bantu
b. Mual napas
1 2 3 √4 5 1.2 Identifikasi efek
Cukup Cukup perubahan posisi
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun terhadap, status respirasi
dan okesigenasi
c. Frekuensi Nafas 1.3 Pertahankan kepatenan
1 2 3 √4 5 jalan napas
Cukup Cukup 1.4 Berikan posisi semi
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik fowler atau fowler
1.5 Ajarkan melakukan

d. Irama Nafas teknik relaksasi nafas

1 2 3 √4 5 dalam

Cukup Cukup 1.6 Kolaborasi pemberian

Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik bronkhidilator

e. pH
1 2 3 √4 5
 Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

2 Intoleransi aktivitas b/d 1. Toleransi Aktivitas Manajemen Energi

Ketidakseimbangan antara suplai Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam 2.1 Monitor pola dan jam
dan kebutuhan oksigen diharapkan hasil: tidur
Definisi: Ketidakcukupan energi 2.2 Monitor lokasi dan
untuk melakukan aktivitas sehari- a. Frekuensi Nadi ketidaknyamanan selama
hari 1 2 3 √4 5 melakukan aktivitas
Mayor Cukup Cukup 2.3 Lakukan latihan rentang
Menurun Sedang Meningkat
Data Subjektif: Menurun Meningkat gerak pasif dan aktif
1) Mengeluh lelah 2.4 Anjurkan tirah baring
Data Objektif: b. Saturasi Oksigen 2.5 Anjurkan melakukan
1) Frekuensi jantung meningkat 1 2 3 √4 5 aktivitas secara bertahap
>20% dari kondisi istirahat Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat Terapi Aktivitas
Minor 2.1 Identifikasi defisit tingkat
Data Subjektif: c. Jarak Berjalan aktivitas
1) Dispnea saat/setelah aktivitas 2.2 Identifikasi kemampuan
2) Merasa tidak nyaman setelah 1 2 3 √4 5 bepartisipasi dalam
beraktivitas Cukup Cukup aktivitas tertentu
Menurun Sedang Meningkat
3) Merasa Lemah Menurun Meningkat 2.3 Identifikasi sumber daya
Data Objektif: untuk aktivitas yang
1) Tekanan darah berubah >20% diinginkan
dari kondisi istirahat 2.4 Fasilitasi fokus pada
2) Gambaran EKG menunjukan kemamapuan ukan defisit
iskemia yang di alami
3) Sianosis 2.5 Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari
d. Keluhan Lelah
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

e. Tekanan Darah
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

2. Tingkat Keletihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam
diharapkan hasil:

a. Kemampuan melakukan aktivitas rutin

 1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

b. Motivasi
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat

c. Lesu
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

d. Mengi
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
 e. Sianosis
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

f. Gelisah
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

g. Pola napas
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
3 Pola nafas tidakefektif b/d 1. Pola Napas Manajemen Jalan Nafas
Hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam 3.1 Monitor jalan napas
Definisi: Inspirasi dan/ atau diharapkan hasil: (frekuensi, kedalaman,
ekspirasi yang tidak member usaha napas)
ventilasi adekuat. a. Ventilasi semenit 3.2 Monitor bunyi napas
Mayor 1 2 3 √4 5 3.3 Tambahan
Data Subjektif: Cukup Cukup 3.4 Sputum
Menurun Sedang Meningkat
1) Dipsnea Menurun Meningkat 3.5 Pertahankan kepatenan
Data Objektif: jalan napas
1) Penggunaan otot bantu b. Kapasitas vital 3.6 Lakukan penghisapan
pernafasan 1 2 3 √4 5 lender kurang dari 15detik
2) Fase ekspesi memanjang Cukup Cukup
3) Pola Nafas Abnormal Menurun Sedang Meningkat Pemantau Respirasi
Menurun Meningkat
3.1 Monitor frekuensi, irama,
Minor kediaman dan upaya napas
c. Dipsnea
Data Subjektif: 3.2 Monitor pola napas
1 2 3 √4 5
1) Ortopnea 3.3 Monitor kemampuan
Cukup Cukup
Data Objektif: Meningkat Sedang Menurun bbetuk efektif
Meningkat Menurun
1) Pernapasan cuping hidung 3.4 Monitor adanya produksi
2) Kapasitas vital menururn sputum
d. Ortopnea
3) Ekskursi dada berubah 3.5 Monitor adanya sumbatan
1 2 3 √4 5
jalan napas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 3.6 Auskultasi bunyi napas
 Meningkat Menurun

e. Kedalaman napas
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

2. Tingkat Ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam
diharapkan hasil:
a. Perilaku gelisah
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

b. Perilaku tegang
1 2 3 √4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Meningkat Menurun

c. Keluhan pusing
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

d. Anoreksia
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun

e. Tekanan darah
1 2 3 √4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif & Hardhi Kusuma, Asuhan Keperawatan Praktis Edisi revisi
Jilid 2;2016 Diagnosis Keperawatan edisi 10 ; 2015-2017
Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi kelima , oleh moorhead, Marion
Johnson, Meridean L. Maas, Elizabeth Swanson, CV. Mecomedia dan
diterbitkan dengan pengawasan Elsevier Inc.
Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi ke-6, oleh bulechek, Howard
Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl Wagner, CV. Mecomedia
dan diterbitkan dengan pengawasan Elsevier Inc.