LAPORAN KASUS MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH DIAGNOSA MEDIK :

CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) N-STEMI

Dosen Pembimbing Akademik: Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep.M.Kep

Dosen Pembimbing Klinik: Ns. Rita Marganisih, S.Kep
Mata Kuliah: Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Felia Maulida
2002020

PTOGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2020/2021
(CAD) CORONER ARTERY DISEASE NSTEMI
A. Konsep Dasar CAD NTEMI
1. Anatomi Jantung

Jantung adalah sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung adalah jaringan
istimewa saat dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi
cara kerja menyerupai otot polos yaitu di luar kemauan kita. Jantung terlihat menyerupai
jantung pisang, bagian atas tumpul (pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis. Di
sebelah bawah terlihat runcing yang disebut apeks kordis. Jantung terletak di dalam
rongga dada di sebelah depan (kavum mediastinum anterior), disebelah kiri bawah dari
pertengahan rongga dada, di atas diafragma, dan pangkalnya terdapat di belakang kiri
antara kosta V dan VI dua jari di bawah papilla mamae. Pada daerah ini teraba adanya
denyutan jantung disebut iktus kordis. Ukurannya kira-kira sebesar genggaman tangan
kanan dan beratnya mencapai 250-300 gram. Di antara dua lapisan jantung terdapat
lendir sebagai pelicin dalam menjaga supaya pergesekan antara pericardium pleura tidak
menimbulkan gangguan pada jantung (Arifin, 2013).

Fungsi jantung adalah memompa darah kejaringan, menyuplai oksigen dan zat
nutrisi lain sambil mengangkut karbondioksida dan sisa hasil metabolisme. Terdapat dua
pompa jantung terletak sebelah kanan dan kiri.Hasil keluaran jantung kanan
didistribusikan seluruhnya keparu melalui arteri pulmonalis, dan hasil keluaran jantung
kiri seluruhnya di distribusikan keseluruh tubuh melalui aorta. Kedua pompa tersebut
menyemburkan darah secara bersamaan dengan kecepatan keluaran yang sama. Kerja
pompaan jantung dijalankan oleh kontraksi dan relaksasi ritmik dan dinding otot.Selama
kontraksi otot (sistolik), kamar jantung menjadi lebih kecil karena darah disemburkan
keluar. Selama relaksasi otot dinding jantung (diastolik), bilik jantung akan terisi darah
sebagai persiapan untuk penyemburan berikutnya. Jantung dewasa normalnya 50-80
x/menit, menyemburkan darah sekitar 70 ml dari kedua ventrikel tiap detak, dan hasil
keluaran totalnya 5 L/menit.
a. Lapisan Selaput Jantung
Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan pericardium, dimana
lapisan pericardium ini dibagi menjadi 3 lapisan. Lapisan Fibrosa, yaitu lapisan
paling luar pembungkus jantung yang melindungi jantung ketika jantung mengalami
overdistention. Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung
dengan bagian dinding dalam sternum rongga thorax, disamping itu lapisan fibrosa
ini termasuk penghubung antara jaringan, khususnya pembuluh darah besar yang
menghubungkan dengan lapisan ini.Kedua, lapisan parietal yaitu bagian dalam
dinding lapisan fibrosa.Ketiga, lapisan visceral, lapisan perikardium yang
bersentuhan dengan lapisan luar dari otot jantung atau epikardium.Diantara lapisan
parietal dan visceral terdapat ruangan yang berisi cairan perikardium.Cairan ini
berfungsi untuk menahan gesekan. Banyaknya cairan pericardium ini antara 15-50
ml, dan tidak boleh kurang atau lebih karena akan mempengaruhi kerja jantung.
b. Lapisan Otot
Jantung Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan jaringan yaitu epikardium,
miokardium, dan endocardium bagian dalam.Fungsi epikardium luar sebagai lapisan
pelindung terluar, yang mencakup kapiler darah, kapiler getah bening, dan serabut
saraf. Hal ini mirip dengan pericardium visceral, dan terdiri dari jaringan ikat
tertutup oleh epitel (jaringan membrane yang meliputi organ internal dan permukaan
internal lain dalam tubuh.Lapisan dalam yang disebut miokardium, yang merupakan
bagian utama dari dinding jantung, terdiri dari jaringan otot jantung.Jaringan ini
bertanggung jawab untuk kontraksi jantung, yang memfasilitasi memompa darah.Di
sini, serat otot dipisahkan dengan jaringan ikat yang kaya di sertakan dengan kapiler
darah dan serabut saraf.Lapisan dalam disebut endocardium, dibentuk dari jaringan
epitel dan ikat yang mengandung banyak serat elastis dan kolagen (kolagen adalah
protein utama jaringan ikat).Jaringan- jaringan ikat mengandung pembuluh darah
dan serat otot jantung khusus yang di sebut serabut purkinje.
c. Katup Jantung
Katup jantung terbagi menjadi 2 bagian, yaitu katup yang menghubungkan antara
atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuker, sedangkan katup yang
menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup
 seminular.Katup antrioventrikuler terdiri dari katup tricuspid yaitu katup yang
menghubungkan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan
katup mitral atau bicuspid.Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal, katup
semilunar yang lain menghubungkan antara ventrikel kiri dengan asendence aorta
yaitu katup aorta. Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantung
sebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau
diastolic.Tiap bagian daun katup jantung di ikat oleh chordae tendinea sehingga pada
saat kontarksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang
bertekanan rendah.chordae tendineasendiri berikatan dengan otot yang disebut
muskulus papilaris.
d. Bilik Jantung
Jantung manusia memiliki 4 ruang, ruang atas dikenal sebagai atrium kiri dan kanan,
dan ruang bawah disebut ventrikel kiri dan kanan.Dua pembuluh darah yang disebut
vena kava superior dan vena kava inferior, masing-masing membawa darah
teroksigenasi ke atrium kanan dari bagian atas dan bagian bawah tubuh.Atrium
kanan memompa darah ini ke ventrikel kanan melalui katup tricuspid.Ventrikel
kanan memompa darah ini melalui katup pulminal ke arteri pulmonalis, yang
membawanya ke paru-paru (untuk mendapatkan kembali oksigen).Atrium kiri
menerima darah ini melalui katup bicuspid atau mitral.Ventrikel kiri memompa
darah ini melalui katup ke aorta ke berbagai bagian tubuh melalui aorta, yang
merupakan pembuluh darah terbesar dalam tubuh.Otot-otot jantung juga disertakan
dengan darah beroksigen melalui arteri coroner.Atrium dengan berdinding tipis,
dibandingkan dengan ventrikel.Ventrikel kiri adalah yang terbesar dari empat bilik
jantung dan dindingnya memiliki ketebalan setengah inci.
e. Arteri Koroner
Arteri koroner adalah arteri yang bertanggung jawab dengan jantung, karena darah
bersih yang kaya akan oksigen dan elektrolit sangat penting agar jantung bisa
bekerja sebagaimana fungsinya. Apabila arteri coroner mengalami pengurangan
suplainya ke jantung atau yang disebut dengan iskemia, ini akan menyebabkan
terganggunya fungsi jantung. Apalagi arteri coroner mengalami sumbatan total atau
yang disebut dengan serangan jantung mendadak atau miokardiac infarction dan bisa
menyebabkan kematian. Begitupun apabila otot jantung dibiarkan dalam keadaan
iskemia, ini juga akan berujung dengan serangan jantung juga atau miokardiac
infarction. Arteri koroner adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik, dimana
 muara arteri coroner berada dekat dengan katup aorta atau tepatnya di sinus valsava.
Arteri coroner dibagi dua, yaitu :
1) Arteri Koroner kiri
Arteri coroner kiri memiliki 2 cabang yaitu LAD (Left Anterior Desenden) dan
LCX (left Cirkumplex). Kedua arteri ini melingkari jantung dalam dua letak
anatomis ekterna, yaitu sulcus coronary atau sulcus atrioventrikuler yang
melingkari jantung diantara atrium dan ventrikel, yang kedua yaitu sulcus
interventrikuler yangmemisahkan kedua ventrikel.Pertemuan kedua lekuk ini
dibagian permukaan posterior jantung yang merupakan bagian dari jantung yang
sangat penting yaitu kruks jantung.Nodus AV berada pada titik ini.Arteri LAD
bertanggung jawab untuk mensuplai darah untuk otot ventrikuler kiri dan kanan,
serta bagian interventrikuler septum.Arteri LCX bertanggung jawab untuk
mensuplai 45% darah untuk atrium kiri dan ventrikel kiri, 10% bertanggung
jawab mensuplai SA Node.
2) Arteri Koroner kanan Arteri coroner kanan bertanggung jawab mensuplai darah
ke atrium kanan, ventrikel kanan, permukaan bawah dan belakang ventrikel kiri,
90% mensuplai AV Node, dan 55% mensuplai SA Node.
f. Pembuluh Darah Besar jantung
Ada beberapa pembuluh besar yang perlu diketahui, yaitu :
1) Vena kava superior, yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian
atas diafragma menuju atrium kanan.
2) Vena kava inferior, yaitu vena besar yang m embawa darah kotor dari bagian
bawah diafragma ke atrium kanan.
3) Sinus coronary, yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari
jantung sendiri.
4) Pulmonary trunk, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari
ventrikel kanan ke arteri pulmonalis
5) Artery pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah
kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru-paru.
6) Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah
bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
7) Assending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari
ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ
tubuh bagian atas.
 8) Desending aorta, yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan
bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.

2. Fisiologi jantung
Hemodinamika jantung Darah yang kehabisan oksigen dan mengandung banyak
karbondioksida (darah kotor) dari seluruh tubuh mengalir melalui dua vena terbesar
(vena kava) menuju ke atrium kanan. Setelah atrium kanan terisi darah, ia akan
mendorong darah ke dalam ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis. Darah dari
ventrikel kanan akan dipompa melalui katup pulmoner ke dalam arteri pulmonalis
menuju ke paru- paru. Darah akan mengalir melalui pembuluh darah yang sangat kecil
(pembuluh kapiler) yang mengelilingi kantong udara diparu-paru, menyerap oksigen,
melepaskan karbondiokasida dan selanjutnya di alirkan kembali kejantung. Darah yang
kaya akan oksigen mengalir di dalam vena pulmonalis menuju ke atrium kiri. Peredaran
darah di antara bagian kanan jantung, paru-paru dan atrium kiri disebut sirkulasi
pulmoner karena darah di alirkan ke paru-paru. Darah dalam atrium kiri akan di dorong
menuju ventrikel kiri melalui katup bikuspidalis/ mitral, yang selanjutnya akan
memompa darah bersih ini melewati katup aorta masuk ke dalam aorta (arteri terbesar
dalam tubuh). Darah kaya akan oksigen ini disirkulasikan ke seluruh tubuh, kecuali
paru-paru.

B. Konsep Medik Coronary Artery Disease (CAD NSTEMI

1. Definisi CAD NSTEMI
American heart Association (AHA) mendefinisikan Sindrom Koroner Akut
(SKA) atau sering juga disebut Coronary Artery Disease (CAD) adalah istilah umum
untuk penumpukan plak di arteri jantung yang dapat menyebabkan serangan jantung.
(AHA, 2017).

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu terminologi yang digunakan dalam
menggambarkan suatu keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina
pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA) infark miokard gelombang nonQ
atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial
infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan
elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI) (Morton, 2012).
 Non ST Elevasi Infark Miokard merupakan adanya ketidak seimbangan
permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan oleh
arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat
sementara akan menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan
(Sylvia, 2009).

2. Etiologi
NSTEMI disebabkan karena penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang dialami oleh obstruksi Koroner. NSTEMI terjadi
akibat thrombosis akut atau prosesvasokonstrikai koroner, sehingga terjadi iskemia
miokard dapat menyebabkan jaringan nekrosis miokard dengan derajat lebih kecil,
biasanya terbatas pada sub endokardium.

Keadaan ini dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun penyebab pelepasan
penanda nekrosis. Penyebab paling umum yaitu penurunan perfusi miokard
penghhasil dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombusnonocclusive
namun telah dikembangkan daerah plak aterosklerotik terganggu.
a. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah :
1) Umur
2) Jenis kelamin
3) Riwayat penyakit jantung
4) Hereditas
5) Ras
b. Faktor resiko yg dapat di ubah :
1) Mayor : hipertensi, merokok, obesitas, diet tinggi lemak jenuh, diabetes,
kalori, hyperlipidemia,
2) Minor : emosional, agresif, inaktifitas fisik, stress psikologis berlebihan,
ambisius,
c. Faktor penyebab
1) Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
Penyebab yang sering SKA yaitu penurunan perfusi miokard karena
penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus pada plak
aterosklerosis yang robek atau pecah namun biasanya tidak sampai
menyumbat. Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit beserta
 komponennya dari plak yang ruptur, yang mengakibatkan infark di daerah
distal, Penyebab keluarnya tanda kerusakan miokard pada banyak pasien.
2) Obstruksi dinamik
Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkin
diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner
epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh
hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi
endotel. Obstruksi dinamik koroner juga mengakibatkan oleh konstriksi
abnormal pada pembuluh darah yang kecil.
3) Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan begitu hebat namun bukan karena
spasme atau trombus. Ini terjadi pada beberapa pasien dengan aterosklerosis
progresif dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI).
4) Inflamasi dan infeksi
Penyebab ke empat yaitu inflamasi, disebabkan karena yang terhubung
dengan infeksi, dan mungkin menyebabkan sempitan arteri, destabilisasi
plak, ruptur dan trombogenesis. Makrofag pada limfosit-T di dinding plak
ditingkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase, yang dapat berakibat
penipisan dan ruptur plak, sehingga bisa mengakibatkan SKA.
5) Faktor atau keadaan pencetus
Penyebab ke lima SKA yang merupakan akibat sekunder dari kondisi
pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada beberapa penyebab berupa
penyempitan arteri koroner dan mengakibatkan terbatasnya perfusi miokard,
namun mereka biasanya menderita angina stabil begitu kronik. SKA jenis ini
antara lain karena:
a) Peningkatan kebutuhan takikardi, oksigen miokard, seperti tirotoksikosis,
dan demam
b) Kurangnya aliran darah koroner
c) Kurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada hipoksemia dan
anemia

Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri dan banyak
terjadi tumpang tindih. Yaitu kata lain tiap penderita mempunyai lebih dari
satu penyebab dan saling terkait.
3. Manifestasi Klinis
a. Nyeri di dada, berlangsung selama 30 menit sedangkan pada angina kurang.
Selain itu pada angina, nyeri akan hilang saat dibawa beristirahat namun lain
halnya dengan NSTEMI.
b. Sesak Nafas, disebabkan oleh adanya peningkatan mendadak antara tekanan
diastolik ventrikel kiri, disaat itu perasaan cemas juga menimbulkan
hipervenntilasi. Pada infark tanpa gejala nyeri ini, sesak nafas merupakan tanda
adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna.
c. Gejala gastrointestinal, meningkatkan aktivitas vagal di sebabkan muntah dan
mual, namun biasanya sering terjadi pada infark inferior,dan stimulasi diafragma
pada infak inferior bisa menyebabkan cegukan.
d. Gejala lain termasuk palpitasi, gelisah, rasa pusing, atau sinkop dan aritmia
ventrikel.

4. Patofisiologi
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan
oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI dapat terjadi
karena trombosis akut atau proses vasokontriksi koroner. Trombosis akut pada arteri
koroner disebabkan dengan adanya ruptur plak yang tidak stabil. Plak yang tidak
stabil ini biasanya mempunyai lipid yang besar,densitas otot polos yang rendah,
fibrous cap yang tipis dan konsentrasifaktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang
cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam
lemak tak jenuh yang tinggi. Pada daerah ruptur plak dijumpai sel makrofag dan
limfosit T yang menunjukkan adanya proses inflamasi.Sel-sel ini akan mengeluarkan
sitokin proinflamasi seperti TNF α, dan IL-6. Selanjutnya IL-6 merangsang
pengeluaran hsCRP di hati.( Aru, 2010).
5. WOC

6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)
 Segmen ST merupakan hal penting untuk menentukan risiko terhadap pasien.
Pada Trombolisis Myocardial (TIMI) III Registry, adanya depresi segmen ST
baru yaitu 0,05 mV merupkan predikat outcome yang buruk. Kauletal meningkat
secara progresif yaitu memberatnya depresi segmen ST maupun perubahan
troponin T keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien dengan
NSTEMI.

Gambar 2. EKG N-STEMI

b. Pemeriksaan Laboratorium Troponin T dan Troponin I merupakan tanda nekrosis

miokard lebih spesifik dari pada CK atau CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan
Troponin di darah perifer saat 3-4 jam dan dapat tinggal sampai 2 minggu.
c. Pemeriksaan ekhokardiografi memegang peranan penting dalam ACS.
Ekhokardiografi dapat mengidentifikasi abnormalitas pergerakan dinding
miokard dan membantu dalam menegakkan diagnosis. Ekhokardiografi
membantu dalam menentukan luasnya infark dan keseluruhan fungsi ventrikel
kiri dan kanan, serta membantu dalam mengidentifikasi komplikasi seperti
regurgitasi mitral akut, rupture LV, dan efusi perikard.
d. Angiografi Koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri coroner
biasa dilakukan untuk mengukur tekanan ruang jantung dan mengkaji fungsi
ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI
kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau bersifat darurat.
e. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Untuk mengatasi kurang/
terhambatnya aliran arteri koronaria akibat adanya penyempitan bahkan
penyumbatan telah dilakukan sebelumnya dengan melakukan kateteriasasi arteri
 koronaria. CABG dilakukan dengan membuka dinding dada melalui pemotongan
sternum, selanjutnya dilakukan pemasangan pembulu darah baruyang dapat
diambil dari arteri radialis atau arteri mammaria interna ataupun vena saphenous
tergantung pada kebutuhan, teknik yang di pakai ataupun keadaan anatomik
pembuluh darah pasien tersebut. sternum, selanjutnya dilakukan pemasangan
pembulu darah baru yang dapat diambil dari arteri radialis atau arteri mammaria
interna ataupun vena saphenous tergantung pada kebutuhan, teknik yang di pakai
ataupun keadaan anatomik pembuluh darah pasien tersebut.

7. Penatalaksanaan
Pasien yang mengalami NSTEMI di istirahat ditempat tidur atas pemantauan
EKG untuk memantau segmen ST dan irama jantung. Beberapa komponen utama
harus di berikan setiap pasien NSTEMI yaitu:
a. Istirahat
b. Diet jantung,rendah garam, makanan lunak.
c. Memberi digitalis untuk membantu kontraksi jantung atau memperlambat
frekuensi Pada jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung
menurun.
d. Vena dan volume darah peningkatan diuresis dapat mengurangi edema. Pada
pemberian ini pasien harus dipantau agar hilangnya ortopnea, dispnea,
berkurangnya krekel, dan edema perifer. Apabila terjadi keracunan ditandai
dengan mual dan muntah, anoreksia, namun selanjutnya terjadi perubahan pada
irama, ventrikel premature, bradikardi kontrak, gemini (denyut normal dan
premature saling berganti ), dan takikardia atria proksimal.
1) Pemberian Diuretic, untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal.
jika sudah diresepkan harus diberikan pada waktu siang hari supaya tidak
terganggu istirahat pasien pada malam hari, intake dan output pasien perlu
dicatat agar pasien tidak mengalami kehilangan cairan saat diberikan diuretic,
pasien juga perlu menimbang berat badan setiap hari, supaya tiadak terjadi
perubahan pada turgor kulit, perlu di perhatikan tanda-tanda dehidrasi.
2) Morfin, diberikan agar mengurangi nafas sesak pada asma cardial, namun
hati-hati depresi pada pernapasan.
3) Pemberian oksigen
 4) Terapi natrium nitropurisida dan vasodilator, obat-obatan vasoaktif
merupakan pengobatan pertama pada pasien gagal jantung dalam mengurangi
impedansi (tekanan) terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.

8. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang terjadi akibat gagal jantung:
a. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berakibat
gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan gangguan pada perfusi
jaringan atau penghantaran oksigen pada jaringan yang khas pada syok
kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40 %
atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vokal di seluruh ventrikel
akibat tidak seimbang antara kebutuhan atau supply oksigen miokardium.
b. Edema paru
Edema paru terjadi di dalam tubuh dengan cara yang sama,. Faktor apapun yang
menyebabkan cairan interstitial paru meningkat dari negative menjadi batas
positif. Penyebab kelainan paru yang umum terjadi adalah:
1) Gagal jantung sebelah kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat peningkatan
tekanan kapiler paru yang membanjiri ruang alveoli dan interstitial.
2) Kerusakan di membrane kapiler paru yaitu disebabkan oleh infeksi seperti
pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya seperti gas sulfur
dioksida dan gas klorin. Masing-masing di sebabkan kebocoran protein
plasma atau cairan secara cepat keluar dari kapiler.

C. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian yaitu suatu pemikiran yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
maupun data dari klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenal masalah-masalah
kebutuhan kesehatan atau keperawatan klien baik secara mental, fisik, lingkungan
dan sosial dan (Arif Muttaqin, 2009). Terdiri dari :
a. Biodata Klien
Identitas klien meliputi : nama,umur,jeniskelamin, pendidikan,
pekerjaan,agama,suku/bangsa, waktu masuk rumah sakit, waktu pengkajian,
 diagnosa medis, nomor MR dan alamat. Identitas penanggung jawab meliputi :
nama, umur, pekerjaan, agama, pendidikan, suku/bangsa, alamat, hubungan
dengan klien.
b. Pengkajian primary
1) Airway
Proses jalan nafas yaitu pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya suara nafas
tambahan adanya benda asing.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apa ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya
sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya
suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
4) Disability
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis (E4M6V5) GCS 15,
pupil isokor, muntah tidak ada, ekstremitas atas dan bawah normal, tidak ada
gangguan menelan.
5) Exsposure
Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan cidera yang lain,
dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus tetap dijaga dalam kondisi
hangat supaya untuk mencegah terjadinya hipotermi.
6) Foley Chateter
Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur uretra jika ada
tidak dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter dipasang untuk memantau
produksi urin yang keluar.
7) Gastric tube
Pemeriksaan ini tujuan nya untuk mengurangi distensi pada lambung dan
mengurangi resiko untuk muntah.
8) Monitor EKG
Pemeriksaan ini di lakukan untuk melihat kondisi irama dan denyut jantung.

c. Pengkajian Survey Sekunder

1) Keluhan utama
2) Keluhan utama yaitu penyebab klien masuk rumah sakit yang dirasakan saat
dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan jelas. Keluhan klien
pada gagal jantung bisa terjadi sesak nafas, sesak nafas saat beraktivitas,
badan terasa lemas, batuk tidak kunjung sembuh berdahak sampai berdarah,
nyeri pada dada, nafsu makan menurun, bengkak pada kaki.
3) Riwayat penyakit sekarang
Merupakan alasan dari awal klien merasakan keluhan sampai akhirnya
dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan
menggunakan PQRST.
P (Provokative/Palliative) : apa yang menyebabkan gejala bertambah berat
dan apa yang dapat mengurangi gejala.
Q (Quality/Quantity) : apa gejala dirasakan klien namun sejauh mana gejala
yang timbul dirasakan.
R (Region/Radiation) : dimana gejala dirasakan? menyebar? Yang harus
dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa tersebut S
(Saferity/Scale) : berapa tingkat parah nya gejala dirasakan? Skala nya brapa?
T (Timing) : lama gejala dirasakan ? waktu tepatnya gejala mulai dirasakan.
4) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat penyakit
jantung, hipertensi, perokok hebat, riwayat gagal jantung, pernah dirawat
dengan penyakit jantung, kerusakan katub jantung bawaan, diabetes militus
dan infark miokard kronis.
5) Riwayat penyakit keluarga
Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang menderita penyakit
sama dengan klien, penyakit jantung, gagal jantung, hipertensi.
6) Riwayat psikososial spiritual
Yaitu respon emosi klien pada penyakit yang di derita klien dan peran klien di
pada keluarga dan masyarakat serta respon dan pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-hari dalam keluarga atau masyarakat.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Resiko dapat timbul oleh pasien gagal jantung yaitu timbul akan kecemasan
akibat penyakitnya. Dimana klien tidak bisa beraktifitas aktif seperti dulu
dikarenakan jantung nya yang mulai lemah.
8) Pola Aktivitas Sehari-hari
 a) Pola Nutrisi
Kebiasaan makan klien sehari-hari, kebiasaan makan-makanan yang
dikonsumsi dan kebiasaan minum klien sehari-hari, pasien akibat gagal
jantung akan mengalami penurunan nafsu makan, meliputi frekwensi,
jenis, jumlah dan masalah yang dirasakan.
b) Pola Eliminasi Kebiasaan BAB dan BAK
klien akan berpengaruh terhadap perubahan sistem tubuhnya
c) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan klien tidur sehari-hari, terjadi perubahan saat gejala sesak nafas
dan batuk muncul pada malam hari. Semua klien akibar gagal jantung
akan mengalami sesak nafas, sehingga hal ini dapat menganggu tidur
klien.
d) Personal Hygiene
Yang perlu di kaji sebelum dan sesudah pada psien yaitunya kebiasaan
mandy, gosok gigi, cuci rambut, dan memotong kuku.t.
e) Pola Aktivitas
Sejauh mana kemampuan klien dalam beraktifitas dengan konsdisi yang
di alami pada saat ini.

9) Pemeriksaan Fisik Head Toe To

a) Kepala
Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan kusam, warna
rambut hitam atau beuban, tidak adanya hematom pada kepala, tidak
adanya pedarahan pada kepala. Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala,
rambut teraba kasar.
b) Mata
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada mata, reflek
pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak
ada pembengkakan pada mata, tidak memakai kaca mata. Palpasi : tidak
ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata, tidak teraba benjolan
disekitar mata
c) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi perdarahan,
tidak ada pembengkakan, dan pendengaran masih baik. Palpasi : tidak
 terasa benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri saat diraba bagian
telinga, tidak ada perdarahan pada telinga baik luar maupun dalam.
d) Hidung
Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk pada hidung,
tidak ada perdarahan, ada cuping hidung, terpasang oksigen. Palpasi :
tidak terasa benjolan pada hidung dan tidak ada perdarahan pada hidung.
e) Mulut dan tenggorokan Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau
tidak sesuai dengan usia, mukosa lembab/ kering, tidak ada stomatitis, dan
tidak terjadi kesulitan menelan.
f) Thoraks
Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak, tidak ada otot
bantu pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan pada thorak. Palpasi : tidak
teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak teraba sama kiri kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler atau terdapat
suara tambahan pada thoraks seperti ronkhi, wheezing, dullnes
g) Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas di leher.
Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT > 3 detik Perkusi : pekak Auskultasi
: S1 dan S2 reguler atau terdapat suara tambahan seperti mur-mur dan
gallop.
h) Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak ada bekas
operasi, dan tidak adanya lesi pada abdomen. Auskultasi : bising usus
12x/m Perkusi : saat diperkusi terdengat bunyi tympani Palpasi : tidak
terasa adanya massa/ pembengkakan, hepar dan limpa tidak terasa,tidak
ada nyeri tekan dan lepas didaerah abdomen.
i) Genitalia
Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak karena pasien jantung
dapat diuretik.
j) Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas, tidak
ditemukan kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak terdapat
kelainan, akral teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada terjadi fraktur
pada kedua tangan. Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada
 kedua kaki, terlihat edema pada kedua kaki dengan piring udem > 2 detik,
type derajat edema, tidak ada varises pada kaki, akral teraba hangat.
d. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium, natrium,
magnesium), analisa gas darah.
2) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan
denyut jantung
3) Ekokardiografi: untuk mendeteksi gangguan fungsional serta anatomis yang
menjadi penyebab gagal jantung.
4) Foto rontgen dada: untuk melihat adanya pembesaran pada jantung,
penimbunan cairan pada paru-paru atau penyakit paru lain.
e. Therapy
1) Digitalis: untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat
frekuensi jantung misal: Digoxin
2) Diuretik: untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta
mengurangi edema paru misal : Furosemide (lasix)
3) Vasodilator : untuk mengurani tekanan terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel misal : Natriumnitrofusida, nitrogliserin
4) Trombolitik/ pengencer darah dan antibiotik

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut
b. Perfusi jaringan perifer tidak efektif
c. Itoleransi aktivitas
d. Penurunan curah jantung

3. Intervensi keperawatan

SDKI SLKI SIKI (Intervensi)

Nyeri Akut ditandai 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri

dengan, Setelah dilakukan Intervensi:
tindakan keperawatan Observaisi
Gejala dan tanda mayor dalam waktu …x 24 1.1. Identifikasi lokasi,
Subjektif : jam ekspektasi tingkat karakteristik,
nyeri klien. frekuensi,
 1. Mengeluh nyeri Kriteria hasil: intensitas dan
a. Keluhan nyeri kualitas nyeri
Objketif :
menurun 1.2. Identifikasi skala
1. Tamoak meringis b. Meringis menurun nyeri
2. Bersikap protektif c. Kesulitan tidur Terapeutik
(waspada, posisi menurun 1.3. Berikan teknik non
menghindari nyeri) d. Gelisah menurun farmakologis untuk
3. Gelisah e. Tekanan darah mengurangi rasa
4. Frekunsi nadi membaik nyeri
meningkat f. Frekuensi nadi 1.4. Fasilitasi istirahat
5. Sulit Tidur membaik dan tidur
Kolaborasi
Gejala tanda mayor
1.5. Kolaborasi
1. Tekanan dara pemberian
meeningkat analgetik, jika
2. Pola nafas berubah perlu.

Pola napas tidak efektif Pola napas Manajemen jalan napas

Ditandai dengan : Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan
tindakan keperawatan mengelola kepatenan kalan
Gejala dan tanda mayor diharapkan 2×24 jam napas
Subjektif : ekspektasi pola napas
a. Dispnea membaik. Intervensi :
1. Observasi :
Objektif : Kriteria Hasil : 1.1 Monitor pola napas
a. Penggunaan otot bantu a. Dispnea (frekuensi, kedalaman,
pernapasan Menurun (5) usaha napas)
b. Pola napas abnormal b. Penggunaan otot bantu 1.2 Monitor bunyi napas
(Takipnea) napas tambahan (mis.
Menurun (5) Gurgling, mengi, ronki
Gejala dan tanda minor c. Ortopnea kering)
Subjektif : Menurun (5) 2. Teraupetik :
a. Ortopnea d. Frekuensi napas 2.1 Posisikan semi–fowler
Membaik (5) atau fowler
Objektif : e. Kedalaman dada 2.2 Berikan minuman
a. Pernapasan cuping Membaik (5) hangat
hidung 2.3 Berikan oksigen

3. Edukasi :
3.1 Anjurka asupan cairan
2000 ml/hari, jika
kontraindikasi
4. Kolaborasi :
4.1 Kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu
4.2 Kolaborasi pemberian
glukagon, jika perlu
Penurunan curah Curah jantung Perawatan jantung
jantung. Setelah dilakukan Mengidentifikasi, merawat
Ditandai dengan : tindakan keperawatan dan membatasi komplikasi
diharapkan …×24 jam akibat ketidakseimbangan
Gejala dan tanda mayor ekspektasi curah jantung antara suplai dan konsumsi
Subjektif : meningkat. oksigen miokard.
a. Perubahan preload
1) Lelah Intervensi
Kriteria Hasil :
Objektif : 1. Observasi
a. Lelah
a. Perubahan preload 1.1 identifikasi tanda/gejala
Menurun (5)
1) Edema primer penurunan curah
b. Edema
2) Central venous jantung (meliputi
Menurun (5)
pressure (CVP) dyspnea, kelelahan,
c. Distensi vena jugularis
meningkat edema, ortopnea,
Menurun (5)
3) Hematomegali paroxysmal nocturnal
d. Pucat/sianosis
dyspnea, peningkatan
Menurun (5)
Gejala dan tanda minor (CVP)
e. Hepatomegaly
Subjektif : 1.2 Identifikasi
Menurun (5)
a. Perilaku/emosional tanda/gejala sekunder
f. Tekanan darah
1) Cemas penurunan curah
Membaik (5)
2) Gelisah jantung (meliputi
peningkatan berat
badan, hepatomegaly,
distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkji (basah,
oliguria, batuk, kulit
pucat)
1.3 Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan
darah ortostatik, jika
perlu)
1.4 Monitor intake dan
output cairan
1.5 Monitor saturasi
oksigen
1.6 Monitor keluhan nyeri
dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
1.7 Monitor nilai
laboratorium jantung
(mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-
BNP)
1.8 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktivitas
2. Terapeutik
2.1 Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
 2.2 Berikan diet jantung
yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol dan
makanan tinggi lemak)
2.3 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
2.4 Berikan terapi relaksasi
untuk mngurangi stress,
jika perlu
2.5 Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
3. Edukasi
3.1 anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
3.2 anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahan
4. Kolaborasi
4.1 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
Intoleransi Aktivitas Toleransi aktivitas Manajemen energi
Ditandai dengan : Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan
tindakan keperawatan mengelola penggunaan
Gejala dan tanda mayor diharapkan 2×24 jam energi untuk mengatasi atau
Subjektif : ekspektasi toleransi mencegah kelelahan dan
a. Mengeluh lelah mengoptimalkan proses
aktivitas meningkat.
pemulihan.
Gejala dan tanda minor
Kriteria hasil :
Subjektif : Intervensi
a. Kemudahan dalam
a. Dispnea saat/setelah 1. Observasi
melakukan aktivitas
aktivitas 1.1 Identifikasi gangguan
sehari-hari
b. Merasa tidak nyaman fungsi tubuh yang
Meningkat (5)
setelah beraktivitas mengakibatkan
b. Keluhan lelah
c. Merasa lemah kelelahan
Menurun (5)
1.2 Moitor kelolahan fisik
c. Dispnea setelah
Objektif : dan emosional
aktivitas
a. Sianosis 1.3 Monitor lokasi dan
Menurun (5)
ketidak nyamanan
d. Sianosis
selama melakukan
Menurun (5)
aktivitas
e. Frekuensi napas
2. Terapeutik
Membaik (5)
2.1 Melakukan rentan
gerak pasif dan garing
atau aktif
2.2 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
3. Edukasi
3.1 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
 bertahap
3.2 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
3.3 Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
D. Analisis Kasus

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK

STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama mahasiswa : Felia Maulida

Tempat praktek : ITKES WHS Samarinda
Tanggal : 09-01-2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. D Suku : Banjar
Umur : 54 tahun Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Jl. mulawarman Lama bekerja : 5 tahun
Tanggal masuk RS : 09 Januari 2021
Status perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 09 Januari 2021
Agama : Islam Sumber Informasi : istri

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :
Klien mengatakan mengalami Sesak napas bila beraktivitas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mempunyai riwayat/pengobatan penyakit jantung sejak setahun yang lalu. Klien dirawat
di ICCU 3 hari yang lalu. Keadaan klien sudah stabil sehingga di pindah ke ruang perawatan
dewasa. TD : 110/60mmHg, HR : 74x/menit RR: 24x/menit, S: 360C, Spo2 : 99%

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung sejak setahun yang lalu.
Genogram :

Tn. D,
usia: 54 th

: Laki-laki ? : Tidak diketahui

: Perempuan : Garis perkawinan

: Klien : Garis keturunan

: Meninggal : Serumah

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Tn. T mengalami diagnosa medis yaitu CAD N-STEMI

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Klien mengatakan sudah sejak lama mengetahui tentang masalah kesehatan yang
dialaminya saat ini.

2. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS:

Saat dirumah sakit klien mengurangi makanan yang tinggi garam dan makanan tinggi
natrium.

Intake makanan:
 Sebelum sakit :
Klien mengatakan asupan makan sebelum sakit baik, frekuensi makan 3x sehari dengan nasi
dan lauk pauk dan mampu menghabiskan satu porsi
Saat sakit :
Klien mengatakan asupan nutrisi saat sakit berkurang, frekuensi makan 3x sehari hanya
mampu makan 5 sendok saja
Intake cairan:
Sebelum sakit :
Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 6-8 gelas perhari
Saat sakit:
Klien mengatakan hanya minum sedikit air putih dan sekarang klien mengkonsumsi air
putih sebanyak 4-5 gelas perhari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit :
Klien mengatakan buang air besar 2×/hari dengan konsistensi lunak, warna kuning, bau
yang khas.
Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit buang air besar 1×/hari dengan konsistensi lunak dan bau
yang khas.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit :
Klien mengatakan Buang air kecil 5-6 kali, warna urine bening, bau khas urine, klien
melakukan buang air kecil secara mandiri serta pasien tidak mengalami gangguan
dalam buang air kecil
Saat sakit :
klien mengatakan BAK 4 kali perhari dan jika ke kamar mandi merasa kesusahan
karena terasa lemas.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi:
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sesak napas
Saat sakit :
Klien mengatakan sering mengeluh sesak napas sejak sebulan terakhir dan hari ini klien
sangat merasakan sesak napas yang berat. RR : 24 x/menit.
Oksigen diberikan melalui kanul nasal, yaitu pemberian oksigen 1-6 liter/menit serta
konsentrasi 20-40%.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Sebelum sakit :
Klien mengatakan terkadang mengalami gangguan tidur karna sesak lama tidur malam klien
6-7 jam
Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit tidur klien pada malam hari 4-5 jam pasien mengatakan tidur
sering terbangun dikarenakan posisi tidur yang membuat nafasnya terasa sesak pada malam
hari.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
a. Penglihatan : klien tidak mengalami gangguan penglihatan
b. Pendengaran : pendengaran klien baik dengan ditandai masih dapat menjawab apa yang
ditanyakan
c. Pengecap dan penciuman klien berfungsi dengan baik. Sensori klien masih mampu
membedakan rasa pedas, asam, manis, asin pahit, dan mampu membedakan rasa panas
dan dingin sakit dan nyeri, indra penciuman klien baik klien ampu mambedakan bau
 balsem dam minyak gosok.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien mengatakan bahwa penyakitnya parah yang memberikan rasa cemas atau takut tidak
bisa disembuhkan, namun klien menerima dan menyerahkan keadaan sakitnya kepada
Tuhan. Klien selalu berharap agar dalam kondisi yang sehat.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
a. Masalah seksual b/d penyakit : klien tidak memiliki masalah seksual hanya saja pasien
mudah lelah ketika melakukan hubungan seksual

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
a. Tanggapan pasien tentang perannya : klien saat dirumah masih mampu menjalankan
perannya sebagai seorang suami
b. Komunikasi : klien memiliki komunikasi dengan baik oleh keluarga dan tetangga sekitar
rumah, klien sehari-hari menggunakan bahasa indonesia dan banjar.
c. Hubungan dengan orang lain : klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
sangat dekat kepada anak dan istrinya serta memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga.
d. Kemampuan / Kesanggupan pasien terhadap melaksanakan perannya : klien mengatakan
masih mampu melaksanakan perannya.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
a. Perhatikan utama tentang perawatan dirumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan
diri) : Pasien tidak ada masalah
b. Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : klien mengatakan tidak ada
c. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : Klien mengatakan tidak pernah
d. Keadaan emosi dalam sehari-hari : Klien mengatakan selalu sabar dan tetap tenang

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 a. Agama : Islam
b. Pengaruh agama dalam kehidupannya : Yakin dengan agama sendiri karena ini hanya
cobaan
c. Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi keluhan yang
dirasakan saat ini
TD : 110/60 mm/H RR : 24 x/m N : 74 x/m S : 36,0
oC

BB/TB : 60kg/165cm

Kepala :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam dan ada sedikit uban, rambut tebal dan
tidak ada ketombe,
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa, rambut kasar

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan
 Berkurang  Ganda  Kabur  Buta/gelap
Klien mengatakan penglihatannya masih bisa melihat dengan jelas terhadap suatu objek

 Visus : dioptri Intensitas : Tidak ada intensitas

nyeri bagian
 Sklera ikterik : (ya/tidak)
penglihatan.
 Konjungtiva : (anemis/tidak anemis)
 Nyeri : (ya/tidak)
 Kornea : Jernih/keruh/berbintik
 Alat bantu : Tidak ada/lensa kontak/kaca mata

b. Pendengaran
√   Berkurang  Alat bantu 
Normal Berdengung Tuli
Klien mengatakan masih bisa mendengar dengan jelas dan saat diberikan respon dengan
bisikan dengan rambut klien, dan nyambung ketika diajak berbicara, klien mendengar
 dengan jelas.
Keluhan lain:
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan lain pada pendengarannya.

c. Hidung:
Inspeksi : Simetris, tidak ada massa, bernapas dengan cuping hidung (+), tidak ada
sumbatan
Palpasi : Tidak ada benjolan atau benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan

d. Mulut/Gigi/Lidah:
Inspeksi :
Mulut : Bersih tidak ada lesi, bibir simetris, tidak berbau, adanya sianosis, mukosa bibir
kering
Gigi : Gigi tampak bersih, tidak ada karies, kebiasaan gosok gigi selama dirumah 2x sehari.
Lidah : Berwarna kepink, tidak kotor dan berwarna putih.
Palpasi : Terdapat platum berwarna kepink menggunakan tongspatel, refleks muntah baik,
tidak ada tongsil atau amandel.

e. Leher :
Inspeksi : Tidak ada sianosis, saat minum air untuk melihat gerakan menelannya sama,
tidak ada gondok/ pembesaran kelenjar thyroid.
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan pada vena jugularis (JVP), tidak ada pembesaran
kelenjar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

f. Respiratori
a. Dada : Simetris (pengembangan dada kanan dan kiri simetris), tidak ada memar pada dada
atau kemerahan, tidak ada nyeri tekan
b. Batuk : ya/tidak; produktif/tidak produktif
Karakteristik Sputum : tidak ada
c. Napas bunyi : vesikuler/lainnya, jelaskan
 Sesak napas saat :
 Ekspirasi  Inspirasi  Istirahat  Aktivitas

Tipe pernapasan:
 Perut  Dada  Biot
 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya
 Frekuensi napas : 24 x/menit
Penggunaan otota sesoris : (ya/tidak), Napas Cuping Hidung : (+)
Fremitus : jika disuru memyebut 77 terasa vibrasi pada dada depan belakang
Sianosis : (ya/tidak)
Keluhan lain : adanya otot bantu dada ketika inspirasi dan ekspirasi.

g. Kardiovaskular
Riwayat Hipertensi: Tidak memiliki riwayat hippertensi. Masalah jantung : Klien memiliki
riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu.
Demam Rematik : Tidak ada
Bunyi jantung : S1 lub dan S2 dub
Frekuensi : norma
Irama : reguler
kualitas : bunyi jantung terdengar jelas
Murmur : Tidak terdapat murmur jantung

 Nyeri dada, Intensitas : Palpitasi

 Pusing  Cianosis
 Capillary refill :
 Riwayat Keluhan lainnya : P : karna memiliki penyakit jantung sebelumnya, Q : nyeri
yang terasa seperti ditusuk tusuk. R: nyeri terasa di ddada, leher dan bahu, S: skala nyeri 5,
T : nyeri datang secara tiba tiba ketika beraktivitas

 Edema, lokasi : tidak ada edem grade :

 Hematoma, lokasi : Tidak ada hematoma

h. Neurologis
Rasa ingin pingsan/pusing : Pusing
Sakit Kepla: Lokasi nyeri : Kepala Frekuensi :
 GCS : Eye =4 Verbal =5 Motorik =6
 Pupil : isokor/unisokor
 Reflek cahaya : Reflek cayaha klien baik
 Sinistra : +/- cepat/lambat
  Dextra : +/- cepat/lambat
 Bicara : Saat berbicara artikulasi klien jelas
 √ Komunikatif  Aphasia  Pelo
 Keluhan lain : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang lain.
 Kesemutan  Bingung  Tremor  √Gelisah  Kejang
Keluhan lain : Klien mengatakan merasa gelisah.

 Koordinasi ekastemitas
 √ Normal  Paralisis, Lokasi :  Plegia, Lokasi :
 Keluhan lain : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang lain.

i. Integumen
 Warna kulit
 Kemerahan  √ Pucat  Sianosis  Jaundice Normal
 Kelembaban :
 Lembab √Kering
 Turgor : elastis / tidak elastic
 √ > 2 detik  < 2 detik Keluhan lain : tidak ada keluhan lain

Keluahan yang lain : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang lain

j. Abdomen
Nyeri Tekan : Terdapat nyeri tekan bagian perut
Lunak/keras : Keras karena mengalami pembengkakan
Massa : Terdapat massa. Ukuran/Lingkar Perut : 80 cm
Bising usus : 8 x/menit
Asites : tidak ada asites
Keluhan lain : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang lain

k. Muskuloskeletal
 Nyeri otot/tulang, lokasi : Tidak ada intensitas : Tidak ada
 Kaku sendi, lokasi : Tidak ada
 Bengkak sendi, lokasi : tidak ada
 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada
 Alat bantu, jelaskan : Tidak ada
  Pergerakan terbatas, jelaskan : Karena klien merasa lemas
 Keluhan lain, jelaskan : Klien mengatakan lemas, mudah lelah dan sesak ketika
beraktivitas

l. Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual : jarang
Penggunaan alat kontrasepsi : Klien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi
Masalah/kesulitan seksual : Klien mengatakan tidak memiliki masalah seksual
Perubahan terakhir dalam frekuensi : Klien mengatakan tidak ada

Wanita :
Usia Menarche : Tidak ada Lamanya siklus : Tidak ada Durasi : Tidak ada
Periode menstruasi terakhir : Tidak ada.
Menopouse : Tidak ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : Tidak ada
PAP smear terakhir : Tidak ada

Pria :
Rabas penis : Klien mengatakan tidak pernah
Gangguan prostat : Klien mengatakan tidak ada memiliki gangguan pada prostat
Sirkumsisi : Klien mengatakan saat kelas 5 SD melakukan sunat.
Vasektomi : Klien mengatakan tidak pernah
Impoten : Klien mengatakan tidak pernah
Ejakulasi dini : Kliem mengatakan di umur 18 tahun

V. Program terapi:
a. Injeksi arixtra 1 x 0,5 ml SC

b. ISDN 3 X 5 MG PO

c. ATORVASTATIN 0 – 0 – 20 MG PO

d. RAMIPRIL 0 – 0 – 2,5 MG

e. ASPILET 1 X 80 MG

f. BRILINTA 2 X 90 MG
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit
Hemoglobin 14 12.0 – 16.0 g/Dl
Hematokrit 37 37.0 – 54.0 %
Trigliserida 159 < 150 mg/dL
Kolesterol 210 < 200 mg/dL
HDL kolesterol 44 > 45 mg/dL
LDL kolesterol 137 < 130 mg/dL
SGOT 30 < 30 u/l
Troponin T 40 < 30 pg/ml

Pemeriksaan penunjang
EKG : T inversi lead, AVL V5, V6
VI. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Data Subjektif : Iskemi N-STEMI membuat Nyeri Akut
Klien mengatak nyeri pada kebutuhan O2 menurun dan
dada kiri, menyebar ke leher menyebabkan gangguan
dan punggung, metabolisme
P : Karna penyakit jantung
sebelunya
Q : . terasa seperti di tusuk produksi asam laktat karna
tusuk metabolisme anaerob
R : nyeri pada dada , leher dan
punggung
S : skala 5 merangsang nosiseptor
T : nyri tiba tiba ketika
beraktivitas
nyeri dada (angina pektoris)
Data Objektif :
-Pasien tampak meringis
-Pasien memegang daerah yang
nyeri
2. Data subjektif : Penurunan perfusi jaringan Pola Napas tidak
Klien mengatakan sesak ketika perifer efektif
beraktivitas

Data Objektif : SuplaiO2 keparu paru

-Klien terlihat sesak menurun
-Terdapat otot bantu dinding
dada
-Pernafasan cuping hidung Kompensasi RR

-RR : 24X/menit
Sesak
 3. Data Subjektif : Iskemi N-STEMI membuat Intoleransi aktivitas
Pasien berkata badannya terasa kebutuhan O2 menurun dan
lemas dan mudah lelah ketiak menyebabkan gangguan
berkativitas, klien berkata metabolisme
aktivitas dibantu istri dan
perawat
Penurunan kemampuan
Data Objektif : terbentuknya energi
-Kien terlihat lemas, terliat
lelah
-Klien berbaring ditempat tidur Kelemahan
-Aktivitas dibanti istri dan
perawat

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d iskemia N-STEMI
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan O2 pada paru
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan kemampuan terbentuknya energi

No Diagnosa Tujuan Intervensi

.
1. Pola napas tidak efektif Pola napas Manajemen jalan napas
Definisi : inspirasi dan Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan
ekspirasi yang tidak keperawatan diharapkan mengelola kepatenan
membeikan ventilasi 2×24 jam ekspektasi pola kalan napas
adekuat napas membaik.
Data subjektif : Intervensi :
-Klien mengatakan sesak Kriteria Hasil : 1. Observasi :
ketika beraktivitas -Ventilasi semenit sedang 1.1 Monitor pola napas
-Dyspnea menurun (frekuensi, kedalaman,
Data Objektif : -Penggunaan otot bantu usaha napas)
-Klien terlihat sesak pernafasan menurun
-Terdapat otot bantu 1.2 Monitor bunyi napas
-Frekuensi nafas membaik
dinding dada Kedalaman nafas membaik tambahan (mis. Gurgling,
-Pernafasan cuping mengi, ronki kering)
hidung
2. Teraupetik :
-RR : 24X/menit 2.1 Posisikan semi–
fowler atau fowler
2.2 Berikan oksigen

3. Kolaborasi :
3.1 Kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu
 3.2 Kolaborasi pemberian
glukagon, jika perlu
2. Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
Deinisi : pegalaan Setelah dilakukan tindakan
sensoris atau emosional keperawatan diharapkan
1. Observasi :
yang berkaitan dengan 3×24 jam ekspektasi status
kerusakan jaringan aktual cairan membaik. 1.1 identifikasi lokasi,
atau fungsional, dengan karakteristik, durasi,
onset mendadak atau 1. Keluhan nyeri menurun
frekuensi, kualitas,
lambat dan berintensias 2. Meringis menurun
ringan hingga berat yang intensitas nyeri
3. Gelisah menurun
berlansung kurang dari 3 1.2 Identifikasi skala
bulan 4. Berfokus pada diri
nyeri
sendiri menurun
Data Subjektif :
5. Prilaku membaik
Klien mengatak nyeri 2. Terapeutik
pada dada kiri, menyebar
ke leher dan punggung, 2.1 Berikan tehnik
P : Karna penyakit nonfarmakologis untuk
jantung sebelunya
Q : . terasa seperti di mengurangi rasa nyeri
tusuk tusuk (mis, TENS, hipnosis,
R : nyeri pada dada , leher
dan punggung akupsure, terapi musik,
S : skala 5 biofeedback, terapi pijat,
T : nyri tiba tiba ketika
beraktivitas aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
Data Objektif :
kompres hanat/dingin,
-Pasien tampak meringis
-Pasien memegang daerah terapi bermain).
yang nyeri

3. Edukasi
3.1 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
3.2 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3.3 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
3.4 Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 4. Kolaborasi
4.1 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
3. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas Manajemen energi
Definisi : ketidak cukupan Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan
energi untuk melakukan keperawatan diharapkan mengelola penggunaan
aktivitas sehari-hari 2×24 jam ekspektasi energi untuk mengatasi
toleransi aktivitas atau mencegah kelelahan
Data Subjektif : meningkat. dan mengoptimalkan
Pasien berkata badannya proses pemulihan.
terasa lemas, klien berkata Kriteria hasil : Tindakan :
aktivitas dibantu istri dan -Kemudahan dalam
perawat 1. Observasi
melakukan aktivitas sehari-
1.1 Identifikasi gangguan
Data Objektif : hari Meningkat
fungsi tubuh yang
-Kien terlihat lemah -Keluhan lelah Menurun mengakibatkan kelelahan
-Klien berbaring ditempat -Dispnea setelah aktivitas 1.2 Monitor kelelahan
tidur Menurun fisik dab emosional
-Aktivitas dibanti istri dan -Frekuensi napas Membaik 1.3 Monitor lokasi dan
perawat ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

2. Edikasi
2.1 Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

3. Edukasi
-Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Felia Maulida Tanggal:

NIM : 2002020 Tempat :
1. Tindakan keperawatan yang Pemberian terapi oksigen
dilakukan terapi oksigen adalah salah satu tindakan untuk
Nama Pasien: Tn. D meningkatkan tekanan parsial oksigen pada isnpirasi
Diagnosa Medis : CAD N- yang dapat dilakukan dengan menggunakan kanul
STEMI nasal , simple mask, NRBM mask
Tanggal Tindakan : 09-01-2021
2. Diagnosa keperawatan
Pola naas tidak efektif b.d penurunan O2 pada paru

3. Tujuan tindakan 1. mempertahankan dan meningkatkan oksigen

2. mencegah atau mengatasi hipoksia
4. Prinsip-prinsip tindakan dan Bersih
rasional

5. Bahaya-bahaya yang mungkin 1. keracunan O2

terjadi akibat tindakan Keracunan oksigen (O2) terjadi apabila pemberian
tersebut dan cara pencegahan oksigen (O2) dengan konsentrasi tinggi (di atas
60%) dalam jangka waktu yang lama.

6. Hasil yang didapat dan makna sesak tidak ada

7. Identifikasi tindakan Monitor tanda-tanda vital, monitor respon klien,

keperawatan lainnya yangkadar oksigen yang diberikan,
dapat dilakukan untuk
mengatasi
masalah/diagnosa tersebut.
8. Evaluasi diri tentang 1. Mempertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
pelaksanaan tindakan tersebut 2. Observasi respon klien terhadap intervensi yang
diberikan
3. Terapi oksigen yang diberikan
Nama Mahasiswa : Felia Maulida Tanggal:
NIM : 2002020 Tempat :
1. Tindakan keperawatan yang
dilakukan Teknik relakssi nafas dalam
Nama Pasien: Tn. D Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa
Diagnosa Medis : CAD N- nyeri pada pasien yang mengalami nyeri kronis.
STEMI Rileks sempurna yang dapat mengurangi
Tanggal Tindakan : 09-01-2021 ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga
mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
2. Diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d iskemia karna N-STEMI

3. Tujuan tindakan 3. Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa

nyeri
4. Membantu dan meningkatkan relaksi
5. Meningkatkan kualitas tidur
4. Prinsip-prinsip tindakan dan Suasana lingkungan tenang dan nyaman
rasional

5. Bahaya-bahaya yang mungkin Klien tidak mampu berkonsentrasi saat

terjadi akibat tindakan melakukan teknik relaksasi sehingga mudah
tersebut dan cara pencegahan terdistraksi oleh kondisi lingkungan bising.
: Cara pencegahan, bantu klien agar dapat
memfokuskan pikirannya.
6. Hasil yang didapat dan makna Rasa nyeri berkurang

7. Identifikasi tindakan Monitor tanda-tanda vital, monitor respon klien,

keperawatan lainnya yangtanyakan apakah nyeri berkurang, kaji skala nyeri
dapat dilakukan untuk
mengatasi
masalah/diagnosa tersebut.
 8. Evaluasi diri tentang 4. Mempertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
pelaksanaan tindakan tersebut 5. Observasi respon klien terhadap intervensi yang
diberikan

DAFTAR PUSTAKA

AHA. (2017). High bood pressure clinical practice guideline for the
orevention,detection,evalution.A report of the Amerika college of cardiologt. America : J
Am Coll Cardiol.
Aru W, Sudoyo. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta: Interna
PublishingArifin, S., Yani, S. 2013. Atlas Anatomi Otot Manusia Untuk Fisioterapi. PT.
Sejahtera Bersama Yuk
Tussolihah. M. 2018. ANALISA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN PADA PASIEN
CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) NON STEMI DENGAN INTERVENSI
INOVASI TERAPI PIJAT KAKI TERHADAP KUALITAS TIDUR DIRUANG
INTENSIVE CARDIAC CARE UNIT (ICCU) RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE.
Samarinda : Skripsi
Morton G.P. 2012, Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC
Gusti. N. 2018. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN NON-ST SEGMEN
ELEVATION MYOCARD INFARCTION (N-STEMI) MELALUI AROMA TERAPI
LAVENDER UNTUK MENGURANGI SKALA NYERI DADA DI RUANGAN ICCU
RSUD. ACHMAD MOCHTA. Padang : KTI
Sylvia. M, Lorraine. (2009). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC`