Lampiran 6 .

Format Surat Pernyataan Tidak pernah Menerima Bantuan Sejenis Dari

Pemerintah, Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal, dan Pernyataan Tidak Terkait
Dengan Partai Politik

<KOP USAHA PENGUSUL>

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN SEJENIS

DARI PEMERINTAH, PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL DAN
PERNYATAAN TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jabatan : Pendiri/Founder
Nama Usaha :
Alamat :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jabatan : Co-Founder
Nama Usaha :
Alamat :

Menyatakan bahwa ……………. (nama usaha) tidak pernah menerima bantuan

sejenis dari pemerintah pusat maupun daerah, tidak ada konflik internal dan/atau
kepengurusan ganda, tidak berafilisasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila
hal tersebut tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat

dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon Pengusul Bantuan Insentif
Penambahan Modal Kerja Dan/Atau Investasi Aktiva Tetap Untuk Meningkatkan
Kapasitas Usaha /Produksi Pelaku Usaha Pariwisata dan Ekonomi Kreatif.
.................., ..........
.. 20..
Pengurus/ Founder &
Co-Founder (nama
usaha)

Materai 6000

(nama lengkap) (nama lengkap)