FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

A. DATA UMUM :
1. Identitas Posyandu Lansia/Karang Werdha/Panti Werda
a. N a m a :
b. Alamat :
B. DATA INTI :
1. Data Demografi (Distribusi Lansia )
1) Jumlah anggota : orang
2) Distribusi lansia menurut :
a. Jenis kelamin :
b. Umur :
c. Status Perkawinan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Pendididkan terakhir :
3) Tinggal di rumah : sendiri,bersama anak/cucu,dll)
2. Data status kesehatan Kelompok Usia Lanjut
1) Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden penyakit )
Sebutkan :
2) Kegiatan hidup sehari-hari :
- Makan /minum teratur tidak teratur
- Istirahat tidur teratur tidak teratur
- Eliminasi teratur tidak teratur
- Kebersihan diri Bersih cukup kurang
- Kemandirian dalam ADL sendiri bantuan alat
3) Perilaku terhadap kesehatan :
- Merokok ya tidak
- Minum ya tidak
- KOPI ya tidak
- Alcohol ya tidak

C. DATA SUB SISTEM :

1. Lingkunganfisik
a) SaranaPerumahan :
- Konstruki tembokpapangedek
- Luas5 m 7 m > 10 m
- Lantaikeramiksementanah
- Peneranganlistrikstrongkitemple
- Pencahayaanterang cukup kurang
- Ventilasi bersih cukup kurang
- Jumlah ruangan dua tiga>tiga
- Jenis ruangan kamar los tanpa kamar
b) Sarana Sumber air bersih PDAM Sumur Sungai
c) Sarana Pembuangan sampah ada tidak ada
d) Sarana pembuangan kotoran manusia WC sendiri Km umum sungai
e) Sarana mandi KM sendiri Km umumSungai
f) Sarana SPAL ada tidak ada

2. Pelayanan Kesehatan dan sosial

a. Jumlah kader : orang
 b. Pengalaman mengikuti pelatihan kader :
- Pernah : orang
- Belum : orang
c. Kegiatan – kegiatan yang dilaksanakan :
- Posbindu : ( hari,Tanggal ,tempat ) :
- Kegiatan kelompok : ( senam,Pengajian,arisan,rekreasi ,dll)
3. Pendidikan
Status pendidikan anggota kelompok :
Tidak sekolah SD SMP SMA Sarjana
4. Transportasi , keselamatan dan keamanan
a. Aman tidak aman
b. Keamanana lingkungan : securit pencegahan kebakaran.............
c. Keselamatan : pola penggunaan alat bantu jalan,lingkungan yang beresiko terjadinya kecelakaan
pada lansia.
Sebutkan :...........................
5. Politik dan Pemerintahan
- Struktur organisasi posyandu lansia/karang werda/panti werda/posbindu
keikutsertaan kelompok dalam program-program kesehatan ada tidak ada
sebutkan : .......................
6. Komunikasi
- Sarana komunikasi yang di gunakan .............................
- Pola komunikasi antar anggota kelompok ..............................
- Penyebaran informasi kegiatan kelompok ...............................
- Komunikasi kelompok dengan Puskesmas,RW,Kelurahan ............................
7. Eonomi
a. Sumber pendanaan posbindu
Pemerintah
b. Status pekerjaan anggota kelompok
PNS Swasta serabutan mandiri
c. Tingkat pendapatan anggota kelompok <1 1 jt > 1 jt
d. Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
- Pasar ya tidak
- Toko ya tidak
- Warung ya tidak
Catatan Keperawatan Kelompok
N Masalah Kesehatan Kelompok Tindakan yang Evaluasi Tanda tangan
o dilakukan Petugas

Gedangan,

Petugas

ISWATIEN AISIYAH A.S AMd kep

NIP.19800421 200801 2 029
 ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

A. DATA UMUM
I. Identitas Kelompok
Nama :
Alamat :
B. DATA INTI
1. Jmlah anggota :
2. Distribusi usia :
- Jenis kelamin L : P:
- Umur 30 th- 40 th :
41th-50 th :
51th-60 th :
61 ke atas :
3. Status kesehatan
- Masalah kesehatan DM :
HT :
4. Kegiatan hidup sehari-hari
- Makan /minum Teratur : Tidak teratur :
- Istirahat Teratur : Tidak teratur :
- Eliminasi Teratur : Tidak teratur :
- Kebersihan diri Bersih : Kurang :
5. Prilaku terhadap kesehatan
- Merokok ya : Tidak :
- Kopi ya : Tidak :
- Alkohol ya : Tidak :
C. DATA SUB SISTEM
1. Pelayanan Kesehatan Dan Sosial
- Jumlah kader :
- Pengalaman mengikuti pelatihan kader
Pernah :
Belum :
2. Pendidikan
Tidak sekolah :
SD :
SMP :
SMA :
3. Komunikasi
Pola komunikasi antar anggota kelompok :
Penyeberan informasi kegiatan kelompok :
4. Ekomomi
- Status pekerjaan anggota kelompok
Pensiunan :
Swasta :
Ibu rumah tangga :
- Sarana ekonomi yang tersedia di masyarakat
Pasar ya : Tidak :
Toko ya : Tidak :
Warung ya : Tidak :