NAMA : WAHYU ELIS DESTRIANA Amd.

Kep
NIP : 19861204 201402 2 004
PANGKAT/JABATAN : PENGATUR TK I (II d ) /PERAWAT TERAMPIL
PUSKESMAS : GEDANGAN BULAN/TAHUN :

No TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

1 NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :

Keluhan:

PemeriksaanFisik :
TD : mm/hg
Nadi : X/Menit
Suhu : Celcius
BB : Kg
TB : Cm
No TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

1 NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :

Keluhan :

PemeriksaanFisik :
TD : mm/hg
Nadi : X/Menit
Suhu : Celcius
BB : Kg
TB : Cm
No TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

1 NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :

Keluhan :

PemeriksaanFisik :
TD : mm/hg
Nadi : X/Menit
Suhu : Celcius
BB : Kg
TB : Cm

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr.NOER AMALIS SHOLEHA WAHYU ELIS DESTRIANA,Amd.Kep.

NIP.19720401 200604 2 025 NIP. 19861204 201402 2 004
No TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

1 NamaPasien :
Umur :
Alamat :
Jeniskelamin :
Agama :
Pendidikan :

Keluhan :

PemeriksaanFisik :
TD : mm/hg
Nadi : X/Menit
Suhu : Celcius
BB : Kg
TB : Cm

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. NOER AMALIS SHOLEHA WAHYU ELIS DESTRIANA,Amd.Kep.

NIP.19720401 200604 2 025 NIP. 19861204 201402 2 004
NAMA : NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

FASILITAS : FASILITAS : FASILITAS :

JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN :

NAMA : NAMA : NAMA :

UMUR : UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

FASILITAS : FASILITAS : FASILITAS :

JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN :
NAMA : NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

FASILITAS : UMUM / BPJS FASILITAS : UMUM / BPJS FASILITAS : UMUM / BPJS

PETUGAS ( dr / PERAWAT) : PETUGAS ( dr / PERAWAT) : PETUGAS ( dr / PERAWAT) :
JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN :

NAMA : NAMA : NAMA :

UMUR : UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

FASILITAS : UMUM / BPJS FASILITAS : UMUM / BPJS FASILITAS : UMUM / BPJS

PETUGAS ( dr / PERAWAT) : PETUGAS ( dr / PERAWAT) : PETUGAS ( dr / PERAWAT) :
JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN :

NAMA : NAMA : NAMA :

UMUR : UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

FASILITAS : UMUM / BPJS FASILITAS : UMUM / BPJS FASILITAS : UMUM / BPJS

PETUGAS ( dr / PERAWAT) : PETUGAS ( dr / PERAWAT) : PETUGAS ( dr / PERAWAT) :
JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN : JENIS TINDAKAN :