PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN

JEPARA PERIODE 2020-2025
Jl. Ki Mangun Sarkoro No. 40 Panggang Jepara (perempata RS. Graha Husada) 59411 Telp. (0291) 4260878

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON PIMPINAN

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN JEPARA
PERIODE 2020-2025

Nomor :003/Pansel/Capim.BAZNAS/VIII/2020

Panitia selesi Calon Anggota Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Jepara
mengundang warga Negara Republik Indonesia untuk menjadi Anggota BAZNAS dari
unsur masyarakat periode 2020-2025.

I. DASAR PERSYARATAN
1. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2011 Tentang Pengelolaan Zakat.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 tahun 2014 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 23 tahun 2011 Tentang Pengelolaan Zakat.
3. Peraturan BAZNAS Nomor 1 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pengangkatan
dan Pemberhentian Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Provinsi dan
Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten/Kota
4. Surat Edaran Ketua Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Nomor 5 tahun
2019 Tentang Perhitungan Masa Periode Jabatan Pimpinan BAZNAS
Provinsi dan Pimpinan BAZNAS Kabupaten/Kota.

II. PERSYARATAN
1. Warga Negara Indonesia
2. Beragama Islam
3. Bertaqwa kepada Allah SWT
4. Berakhlaq mulia
5. Berusia paling sedikit 40 (empat puluh)
6. Sehat jasmani dan rohani
7. Tidak menjadi anggota partai politik
8. Tidak terlibat dalam politik praktis
9. Memiliki kompetensi di bidang pengelolaan zakat.
10. Bersedia untuk bekerja penuh waktu
11. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun
 12. Tidak merangkap jabatan sebagai pengurus dan/atau pegawai pengelola
zakat lain.

III. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN

NO BERKAS
Surat permohonan yang ditanda tangani di atas materai Rp. 6.000 (form
1
1)
2 Daftar riwayat hidup yang ditanda tangani (form 2)
3 Fotokopi KTP (berdomisili di Kabupaten Jepara)
4 Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Fotokopi Ijazah pendidikan formal serendah-rendahnya SMA atau
5
sederajat
Bukti tertulis yang menunjukkan bahwa calon mempunyai pengalaman,
keilmuan, atau keahlian yang memadai di bidang agama, pengelolaan
keuangan, perundang-undangan dan atau pengelolaan zakat, dalam
6
bentuk fotokopi ijazah, sertifikat keahlian, piagam, surat keputusan
pengangkatan dalam tugas/jabatan tertentu dari
lembaga/instansi/ormas islam, dan sebagainya.
Membuat paper tertulis dengan tema “Streategi Fundrising dan
Pendistribusian Zakat, Infaq dan Sedekah guna mengaktualisasikan
6
peran BAZNAS terhadap Negara” ditulis dengan huruf times new
roman, spasi 1,5 minimal 2 lembar kertas HVS.*
Surat pernyataan diatas materai Rp. 6.000 yang menyatakan bahwa
7
calon tidak menjadi anggota partai politik (form 3)
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres.*
Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba yang
9
dibuktikan dengan surat keterangan dari rumah sakit.*
Catatan :
* Berkas bisa menyusul setelah ada pengumuman lolos seleksi admisnitrasi.

IV. INFORMASI DAN WAKTU PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran dapat diambil Sekretariat Panitia Seleksi Calon
Anggota BAZNAS Kabupaten Jepara di Bagian Kesra Lantai 2 Setda Jepara
atau di Kantor BAZNAS Kabupaten Jepara.
2. Surat Permohonan dan dokumen pendaftaran calon ditunjukkan kepada
Ketua Panitia Seleksi dan diterima oleh panitia paling lambat tanggal 20
Oktober tahun 2020 pukul 14.00 WIB.
 3. Waktu penerimaan dokumen pendaftaran oleh Sekretariat panitia seleksi
adalah setiap hari Senin s/d Jum’at pukul 08.30-14.00 WIB.
4. Berkas dibuat 3 bandel (1 asli, 2 fotokopi).
5. Untuk setiap berkas yang diterima akan dibuatkan tanda terima oleh
panitia seleksi.
6. Untuk informasi lebih lanjut bisa menghubungi panitia seleksi ke nomor
081 390 770 407 (Mukhyiddin)/081225355455 (Fidya Chrisanti)

V. SELEKSI
1. Seleksi calon anggota BAZNAS oleh panitia seleksi dilakukan dengan
verifikasi administrasi, kompetensi dan wawancara (interview).
2. Jadwal seleksi
NO KEGIATAN TANGGAL
1 Pendaftaran Calon Pimpinan 10 September s/d 20 Oktober
BAZNAS 2020
2 Seleksi dan verifikasi administrasi
sesuai dengan UU no. 23 tahun 22 Oktober 2020
2011Administrasi
3 Pengumuman lolos administrasi 27 Oktober 2020
4 Interview kompetensi dan visi misi 4 November 2020
calon pimpinan
5 Menyerahkan berkas nilai ke :
1. Bupati Jepara dan 10 November 2020
2. BAZNAS Republik Indonesia 12 November 2020
6 Pengumuman hasil seleksi dari 7 Desember 2020 pengumuman
BAZNAS Republik Indoneisa hasil seleksi dari BAZNAS
Republik Indonesia
6 Proses Surat Keputusan (SK) dari 8 s/d 16 Desember 2020 proses
Bupati Jepara Surat Keputusan
7 Pelantikan Pimpinan BAZNAS 21 Desember 2020 serah terima
Kabupaten Jepara periode 2020- jabatan dan pelantikan Pimpinan
2025. BAZNAS Kabupaten Jepara
periode 2020-2025

Catatan :
Jadwal bisa berubah jika :
 1. Calon pelamar pemimpin BAZNAS Kabupaten Jepara periode 2020-2025
sudah lebih dari dua kali yang dibutuhkan (10 orang).
2. Apabila dalam batas waktu tidak ada yang mendaftar maka panitia berhak
memperpanjang selama 14 hari.
3. Selama masa perpanjangan proses pendaftaran sebagimana Panitia Seleksi
dapat menyampaikan permohonan langsung kepada ulama, tenaga
professional, dan tokoh masyarakat Islam untuk menjadi calon Pimpinan
BAZNAS Provinsi atau BAZNAS Kabupaten/Kota sesuai tingkatannya.
Sebagiamana Peraturan BAZNAS nomor 1 tahun 2019 ayat (4) dan (5)
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Pimpinan BAZNAS
Provinsi dan Pimpinan BAZNAS Kabupaten/Kota.

VI. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

Hasil seleksi akan diumumkan melalui sekretariat Panitia Seleksi dan di
website Pemda Kabupaten Jepara.

VII. INFORMASI LAIN

1. Pendaftaran calon dilakukan melalui sekretariat panitia seleksi.
2. Pendaftaran dan proses seleksi calon oleh panitia seleksi tidak dipungut
biaya.
3. Panita seleksi hanya memproses berkas yang diterima secara langsung dan
tepat waktu
4. Seluruh berkas yang diterima Panitia Seleksi tidak bisa diambil lagi.
5. Keputusan panita seleksi bersifat final, mengikat, dan tidak dapat diganggu
gugat.

Tim Panitia Seleksi Calon Pimpinan

BAZNAS Kab. Jepara
Ketua,

MULYAJI, SH,MM.
Pembina Utama Muda
NIP. 19601028 198403 1 009
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN JEPARA
PERIODE 2020-2025

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Rumah :
Telpon (Aktif) :
Nomor WA :

Pendidikan
1. Dfgdsfg Tahun
2. Sdggdsg Tahun
3. Sdgfg Tahun
4. Dfgdfsg Tahun
5. Sdgdfsgfd Tahun
6. Dfgdfsgdfsg Tahun

Pengalaman Organisasi
1. Dfgdsfg Tahun
2. Sdggdsg Tahun
3. Sdgfg Tahun
4. Dfgdfsg Tahun
5. Sdgdfsgfd Tahun
6. Dfgdfsgdfsg Tahun
Pengalaman Kerja
1. Dfgdsfg Tahun
2. Sdggdsg Tahun
3. Sdgfg Tahun
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat Saya

(…………………….)
Form 1

Jepara,
Kepada: Perihal :
Yth. Ketua Panitia Seleksi Calon Permohonan menjadi calon Anggota
Anggota BAZNAS Kab. Jepara BAZNAS Kab. Jepara Periode 2020-2024
Di
JEPARA

Berdasarkan pengumuman dari Panitia Seleksi calon anggota BAZNAS Kabupaten

Jepara Nomor 003/Pansel/Capim.BAZNAS/VIII/2020 tanggal . . . . . . Agustus
2020, bahwa saya :
Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengajukan permohonan diri untuk menjadi calon anggota BAZNAS Kabupaten

Jepara periode 2020 – 2025.
Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat ikut
serta dalam kegiatan seleksi ini.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada saat ini tidak menjadi anggota
partai politik tertentu di Kabupaten Jepara, dan jika dikemudian hari saya partisan
maka siap untuk mengundurkan diri secara tertulis untuk disampaikan ke BAZNAS
Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada saat ini TIDAK TERLIBAT
DALAM POLITIK PRAKTIS, dan jika dikemudian hari saya partisan maka siap
untuk mengundurkan diri secara tertulis untuk disampaikan ke BAZNAS Republik
Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum karena

melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGANGGU GUGAT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut dan

menganggu gugat hasil seleksi calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Jepara periode
2020-2025 yang dipublikasikan oleh Panitia Seleksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 6

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT PIMPINAN BAZNAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya belum pernah menjabat Pimpinan

BAZNAS Kabupaten Jepara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 7

SURAT PERNYATAAN
PERNAH MENJABAT PIMPINAN BAZNAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pernah menjabat Pimpinan BAZNAS

Kabupaten Jepara pada Periode ……………………………. dengan rencana program
sebagai berikut :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
4. dst
adapun hasil program tersebut sebagaimana terlampir

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)

Catatan :
Form 7 syarat bagi calon yang pernah menjabat Pimpinan BAZNAS Kabupaten
Jepara.
Form 8

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN KERJA FULLTIME

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja full time dan
mengabdikan diri di BAZNAS Kabupaten Jepara pada periode 2020 s/d 2025 serta
berorinetasi untuk memajukan BAZNAS Kabupaten Jepara guna kemaslahatan
umat dan jika dikemudian hari PERNYATAAN INI TIDAK SESUAI maka saya
bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)
Form 9

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN SEBAGAI PENGURUS DAN/ATAU PEGAWAI
PENGELOLA ZAKAT LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya TIDAK MERANGKAP

JABATAN SEBAGAI PENGURUS DAN/ATAU PEGAWAI PENGELOLA ZAKAT LAIN
Dan jika dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai maka saya bersedia untuk
mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Hormat saya,

Meterai 6000
(………………………….)