PELAYANAN PASIEN

MALNUTRISI
DI ERA JKN

DR.BIMANTORO .R
Kepala Cabang

BPJS KESEHATAN KC SEMARANG

www.bpjs-kesehatan.go.id
 OUTLINE

PENGANTAR

www.bpjs-kesehatan.go.id
 KENAPA JKN ADA?

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Iuran dibayar oleh : "Negara mengembangkan

sistem jaminan sosial bagi
•Pemerintah (PBI) seluruh rakyat dan
•Pemberi Kerja memberdayakan masyarakat
yang lemah dan tidak mampu
(PPU) sesuai dengan martabat
•Sendiri (PBPU) kemanusiaan".

Dana terkumpul Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

“Setiap orang berhak atas

Jaminan Sosial yang
memungkinkan
pengembangan dirinya
secara utuh sebagai manusia
yang bermanfaat".
Melindungi rakyat agar tidak
Membiayai pelayanan
jatuh miskin jika terkena musibah kesehatan: hampir
penyakit berat dengan biaya semua dijamin
yang besar.

Hak konstitusional setiap orang

+ Wujud tanggung jawab negara
3
Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage
 TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN
- Melakukan
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN dan/atau menerima
pendaftaran
peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Memungut &
- Mengenakan sanksi
mengumpulkan iuran
admisnistrasif
- Menagih pembayaran
- Melaporkan
iuran
ketidakpatuhan
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan
pengawasan dan - Membayarkan manfaat
pemeriksaan - Membuat kesepakatan
kepatuhan dengan faskes
- Mengenakan sanksi - Membuat atau
admisnistrasif menghentikan kontrak
- Melaporkan dengan faskes
ketidakpatuhan - Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat
Keterangan :
kepada seluruh peserta
Social Health Insurance (WHO Model) 4
- Membentuk cadangan
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal
teknis sesuai standar
10-13
praktik aktuaria
 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM
PELAKSANAAN JKN-KIS
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

PESERTA

Irisan kewenangan
sesuai dengan UU
dan Perpres

REGULATOR

BPJS FASKES
KESEHATAN

5
 PERAN BPJS KESEHATAN DALAM SJSN
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 (3)

Program Prolanis
Rujuk
Membentuk
Balik
TKMKB
Optimalisasi
sistem
Kredensialing dan
rujukan
rekredensialing
Faskes
Optimalisasi
FKTP

Kesepakatan
regionalisasi tarif INA Kapitasi berbasis
CBG’s komitmen pelayanan

6

NO KETENTUAN
1 Perpres No 19 Th 2016
2 Perpres No 28 th 2016
3 Permenkes No 12 th 2016
4 Permenkes no 52 th 2016
5 Permenkes No 64 th 2016
6 Permenkes No 76 th 2016
7 Kepmenkes HK.02.02/MENKES/636/2016 Perubahan kedua atas Kepmenkes HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang FORNAS
8 Permenkes No 4 th 2017
Regulasi Program JKN-KIS (Update)
PERIHAL
Perubahan kedua atas Perpres No 12 th 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Perubahan Ketiga atas Perpres No 12 th 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Perubahan Permenkes No 59 Tahun 2014 tentang Standart tarif Pelayanan Kesehatan
dalam Penyelenggaraan Prokram JKN
Perubahan Permenkes 12 Tahun 2016 tentang Standart tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Prokram JKN
Perubahan atas Permenkes 52 tahun 2016 tentang standart tarif pelayanan kesehatan JKN
Pedoman INA CBGs dalam pelaksanaaan JKN
Perubahan Kedua atas Permenkes No 52 th 2016 tentang stadart standart tarif pelayanan
kesehatan dalam program JKN
7
 OUTLINE

PELAYANAN
KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id
 MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

 MANFAAT PPU Kelas I dan II
AKOMODASI
Bukan Kelas I, II dan
PBPU
Non-PBI III

Bukan Kelas I, II dan

Peserta Pekerja III

PBI APBN Kelas III

PBI
PBI APBD Kelas III

10
MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
▪ Administrasi pelayanan
▪ Pelayanan promotif dan preventif.
▪ Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
▪ Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
▪ Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
▪ Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis.
▪ Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama.
▪ Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• Pelayanan alat kesehatan implant
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
11

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
12
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien Sistem Rujukan merupakan kunci

Pasien Gawat Darurat
Pasien sistem pelayanan bermutu, efektif dan
efisien !
Puskesmas/
Dokkel
Rujuk Balik

ya
Perlu pemeriksaan/ ya
Perlu
tindakan spesialis RS RITL
Rujukan rawat Inap

tidak tidak

Pasien Pelayanan
RJTL
pulang 0bat

Pasien
pulang
 Tarif INA-CBG 2016
•Diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 dan
64 Tahun 2016
•Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya pelayanan
yang diberikan kepada pasien
•DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :
o 289 kelompok kasus rawat jalan
o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3
o 32 item Top Up Special CMG
•Pengelompokkan Tarif INA-CBG :
o berdasarkan klasifikasi RS
o berdasarkan regionalisasi
 PENGAJUAN KLAIM
•Pengajuan Klaim dari RS ke BPJS melalui aplikasi dari Kementrian
kesehatan yaitu aplikasi Eclaim , dengan mengentrykan kode
diagnose Primer dan diagnose Sekunder dan kode Prosedur
•Diagnosa Primer, sekunder dan Prosedur didapat dari Resume
Medis yang telah di tandatangani oleh DPJP (dr Penanggung
Jawab Pasien) .
•Tarif pelayanan kesehetan tergantung Grouping yang dihasilkan
dari pengentryan kode diagnosa dan prosedur
•Malnutrisi dapat sebagai diagnosa primer atau sekunder
,tergantung resourses terbesar saat perawatan
 Landasan Hukum Pembiayaan JKN

1. Permenkes No 64 Tahun 2016

Menggunakan ICD X untuk diagnose dan
ICD IX CM untuk tindakan
2. Permenkes 76 tahun 2016
Menggunakan ICD X versi 2010
3.Kepmenkes 636 tentang Formularium
Nasional
MALNUTRISI PADA ICD X
 CONTOH LUARAN E KLAIM

Diagnosa tunggal protein- malnutrisi ringan  E-4-10-I

 CONTOH LUARAN E KLAIM
Diagnosa Sekunder protein- Malnutrisi ringan pada kasus Diagnosa utama TB J-4-15-II
SURAT EDARAN NOMOR HK.03.03/MENKES/518/2016 TENTANG
PEDOMAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM INA-CBG
DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
 Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/MENKES/636/2016
tentang Formularium Nasional
Tanggal 16 Desember 2016
22
 OUTLINE

PENUTUP

www.bpjs-kesehatan.go.id
 HARAPAN

1. Dukungan seluruh Stakeholder dalam

pelaksanaan Program JKN
2. Dapat terus meningkatkan kualitas pelayanan
terhadap peserta JKN-KIS
3. Sinergi dengan stakeholder dalam
mensosialisasikan kebijakan program JKN

25
 Terima kasih
Slide Penutup

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan