BAB VII – STANDAR 2 – KRITERIA 7.2.

1
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal terbit
Halaman
UPT.
PUSKESMAS Tanda tangan SUDIBYO
Nip. 19620518 198502 1 002
KARANG ANYAR
1 Pengertian Wawancara yang di lakukanterhadap pasien untukmengumpulkan data
mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis,pemeriksaan fisik,laboratorium,serta kajian sosial pasien.
2 Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapanpasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,penunjang medis dan
keperawatan.
3 Kebijakan SK Kapus tentang pelayanan klinis.
4 Referensi Standar akreditasi Puskesmas.
5 Prosedur/  Alat : sphygnomanometer, stetoskop, termometer, pen light, palu
Langkah – refleks, garpu tala, alat tulis.
langkah  Bahan : kapas alkohol

Langkah – langkah:
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokan indentitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis,
diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahu pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki yang meliputi infeksi/palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia
17. Petugas merujuk ke rumah sakit jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia
18. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan
BAB VII – STANDAR 2 – KRITERIA 7.2.1
6 Diagram alir
Memanggil Mencocokan data
pasien dengan
pasien
status

Data pasien Kembalikan ke

sesuai loket

Tanyakan keluhan
utama

Tanyakan keluhan Tanyakan Tanyakan

tambahan RPD RPK

Beritahu pasien Tanyakan Tanyakan

akan dilakukan kehidupan alergi
pemeriksaan sosial

Cuci tangan

Jelaskan maksud Lakukan

dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan lengkap

Jelaskan
Rujukan internal
hasil
Rujuk
rumah
Catat hasil Pemeriksaan
sakit jika
penunjang
tidak
tersedia
Cuci tangan Rujuk LAB
jika
tersedia

8 Unit terkait Klinik umum, gigi, ruang tindakan, pendaftaran, LAB, KIA - Kb