Tgl.

Masuk RS : 23 – 5 – 2020
Tgl. Pengkajian : 15 – 7 – 2020
Dx. Medis : TB Paru
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. N a m a : Tn. “T”
b. U m u r : 52 tahun
c. Alamat : Jl. Paccelekan Kabupaten Gowa.
d. Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
e. Pekerjaan : Petani
f. Pendapatan :  Rp. 500. 000,-
g. Pendidikan : SD
h. Agama : Islam

2. Identitas Penanggung
Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : sesak nafas disertai batuk berdahak
2. Riwayat keluhan utama : dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terus
menerus tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas, disertai rasa
demam pada malam hari dan sering berkeringat, dan sakit kepala.
Klien mengeluh juga batuk berdahak disertai pengeluaran sputum
sedikit warna putih kehijau-hijauan. Klien tidak mampu mengeluarkan
secret secara secara mandiri dengan batuk
3. Sifat keluhan menetap.
4. Keluhan lain yang menyertai sakit kepala
5. Lokasi dan penyebarannya pada daerah dada paru.
6. Faktor pencetus bila beraktifitas yang berlebihan.
7. Hal-hal yang meringankan beristirahat dan yang memperberat bila
melakukan aktivitas yang berlebihan.
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Sebelumnya klien pernah dirawat di RSU Gowa  5 bulan yang lalu
dengan penyakit yang sama.
2. Klien merokok sejak unur 15 tahun yang lalu.
3. Klien tidak pernah minum minuman keras
4. Klien pernah mengalami kecelakaan di tabrak mobil pada tahun 2007.
5. Klien tidak ada riwayat alergi
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi

II

III

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
Generasi I1, 2,3,4 : Meninggal dalam usia tua
Generasi II1, 2,4,5,7 : Meninggal karena usia tua
Generasi II9 : Meninggal karena dibunuh oleh suaminya

Kesimpulan : Tidak ada salah satu anggota keluarga menderita penyakit

keturunan
dan penyakit yang sama dengan klien.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Klien nampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg BB : 47 Kg
Nadi : 100 x/menit TB : 170 cm

Suhu : 380 C
P : 40 x/menit

1. Kepala
Inspeksi :
a. Bentuk kepala Mesochepal
b. Warna rambut hitam merata tidak ada ketombe
c. Tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala
d. Kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Rambut tidak mudah tercabut
2. Muka
Inspeksi :
a. Muka simetris kiri dan kanan
b. Ekspresi wajah nampak murung/pucat
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
3. Mata
Inspeksi :
a. Palpebra tidak oedema
b. Sclera tidak icterus
c. Conjungtiva nampak pucat
d. Nampak adanya catarak pada bagian mata kiri
e. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
f. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat
4. Hidung
Inspeksi :
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya sekret/cairan
c. Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
d. Tidak ada deviasi septum nasi
e. Tidak tampak adanya polip
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
5. Telinga
Inspeksi :
a. Bentuk telinga simetris kiri/kanan
b. Tidak tampak adanya cairan
 c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
6. Rongga mulut
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosis
b. Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
c. Tidak nampak adanya peradangan
d. Jumlah gigi tanggal 1
e. Keadaan lidah bersih.
7. Leher
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tekanan vena jugularis tidak meningkat
d. Tidak ada kaku kuduk.
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe
c. Tidak ada nyeri tekan
8. Dada dan paru
Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya benjolan/tumor
d. Frekwensi nafas 40x/menit
e. Iram pernafasan ikut gerak nafas
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
 b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan
d. Vocal fremitus : menurun terutama pada area kanan
Perkusi :
Terdengar sonor dari ICS 2 – 6
Batas hati/paru dari sonor ke pekak
Batas paru jantung ICS 2 – 3 dari sonor ke pekak
Batas paru abdomen ICS 2 – 8 dari sonor ke tympani.
Auskultasi :
Terdengar ronchi pada apeks paru kiri/kanan.
9. Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tampak di sekitar ICS 5
Palpasi :
Denyut apex teraba pada ICS 5 midclavicula kiri
Perkusi :
Terdengar bunyi pekak pada ICS 3 – 5 kiri
Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II terdengar murni
10. Abdomen
Inspeksi :
a. Perut nampak datar
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya massa/tumor
Auskultasi :
Peristaltik terdengar 7x/menit
Perkusi :
Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran hepar
 b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Ginjal tidak teraba
d. Tidak ada nyeri tekan.
11. Genetalia dan anus
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan.
12. Ekstrimitas Atas dan bawah
Inspeksi :
a. Tidak nampak adanya oedema
 b. Tidak nampak
adanya
atrofi/hypertr
ofi
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Kekuatan otot 4 (ROM)
d. Tidak ada clubbing finger
e. Kuku tidak pucat/cyanosis
Perkusi refleks fisiologis :
a. Biceps +/+
b. Triceps +/+
c. Patella +/+
d. Achilles +/+
Refleks patologi
Babinsky (–)

F. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

a. Nutrisi
i. Kebiasaan
a. Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
b. Frekwensi makan : 3 x sehari
c. Nafsu makan : baik
d. Tidak ada makanan pantang
e. Banyak minum : 1500 – 2000 cc
f. Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
 ii. Perubahan selama sakit
1. Klien mengatakan napsu makan menurun
2. Porsi makan tidak dihabiskan
b. Eliminasi
i. BAK
1. Kebiasaan

 Frekwensi 3 – 4 x/hari
 Warna kuning jernih
 Bau pesing
 Jumlah  1000 – 100 cc
2. Perubahan selama sakit
 Frekwensi tidak ada perubahan
 Warna merah
c. Olah raga dan aktifitas
1. Klien tidak suka berolahraga
2. Aktifitas sehari-hari sebagai petani
Selama sakit :
3. Klien mengatakan badan terasa lemah
4. Semua aktifitas dibantu oleh keluarga di tempat tidur seperti makan, minum
dan mandi, karena merasa semakin sesak jika melakukan aktifitas
5. Klien mengatakan jantungnya berdebar-setelah melakukan aktifitas
6. Klien nampak lemah
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan :
1. Tidur malam jam 22.00 s.d jam 06.00
2. Tidur siang jam 14.00 s.d 15.00
3. tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Perubahan selama sakit :
 1. Klien mudah terbangun
2. Kalau malam tidur jam 24.00 dan kalau batuk terbangun lagi.
3. Kalau tidur dengan setengah duduk
4. Jumlah tidur 4 – 5 jam sehari – semalam.
e. Hygiene
i. Kebiasaan
1. Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
2. Gosok gigi 2 x sehari
3. Cuci rambut 2x seminggu
ii. Selama sakit
1. Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat tidur.

G. POLA INTERAKSI
a. Orang yang terdekat dengan klien adalah istri
b. Klien suka bergaul dengan keluarga
c. Bila ada masalah klien selalu dibicarakan dengan istri
d. Cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
e. Interaks dalam keluarga baik.

H. DATA PSIKOLOGIS
a. Klien merasa penyakitnya tidak bisa sembuh
b. Klien sering bertanya tentang penyakitnya, yaitu menanyakan bahwa apakah
penyakitnya bisa sembuh.
c. Klien dan keluarga berharap penyakitnya cepat sembuh.
d. Klien nampak gelisah dan murung.
e. Klien merasa kwatir dengan kondisi yang dialami
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Foto thoraks tanggal 15 – 7 – 2020
Kesan :
 KP duplex lama aktif disertai tanda atelektasis paru kanan.
  Gant bullae paru kiri/kanan
 Pleura section kanan
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Foto thoraks tanggal 15 – 7 – 2020
Kesan :
 KP duplex lama aktif disertai tanda atelektasis paru kanan.
 Gant bullae paru kiri/kanan
 Pleura section kanan
b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 – 7 – 2020
 Sputum BTA (+)
Darah : Normal
: 18,9 H 103/mm3
WBC 4,0/10000
6 3
RBC : 4,19 10 /mm 4.00/6.00

HGB : 9,9 gr/dl 12,0/16,0

HCT : 28,9 l% 37,0/48,0

HCV : 69 l m3 86/97

Lym :% 5,6 L 1.06 20,0/40,0

Mono :% 23 3H 4,30 Lh 2,0/80

Neu :% 69 8 13,2 H 52/75

Bas :% 0,5 0,5 0,0/1,0

Eus :% 0,81 0,15 l 1,0/30

LED
( L  10, P  20 )
Jam I 20 mm
Jam II 50 mm
K. PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Perawatan
1. Bedres
2. Posisi semi fowlwer
3. Diet RKTP
4. Pemberian O2
b. Pengobatan
1. Ciprofloxacin 2 x 500 mg
2. INH 1 x 400 mg
3. Ethambutol 2 x 500 mg
4. Rifampicin 2 x 500 mg
5. OBH syr 3 x 1 sendok teh
6. Norvask 1 x 10 mg
7. Provita 3x1