31 55 1 SM
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ABSTRAK
Hiponatremia merupakan suatu kondisi yang sering ditemukan pada pasien-pasien dengan keganasan. Keadaan
hiponatremia dapat terjadi bersamaan atau mendahului diagnosis suatu keganasan. Hiponatremia terkait kanker bisa
mempengaruhi respon terhadap terapi kanker maupun kesintasan pasien. Kami laporkan sebuah kasus hiponatremia
pada pasien lansia dengan keganasan yang disebabkan oleh syndrome of inappropriate anti diuretic hormone secretion
(SIADH).
Kata Kunci. hiponatremia, keganasan, lanjut usia, SIADH
PENDAHULUAN ƉĂĚĂƐĞŽƌĂŶŐƉĂƐŝĞŶŬĞŐĂŶĂƐĂŶ͘ϱ
,ŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƐƵĂƚƵ ŬŽŶĚŝƐŝ LJĂŶŐ ,ŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ƚĞƌŬĂŝƚ ŬĂŶŬĞƌ ďŝƐĂ ŵĞŵƉĞŶŐĂƌƵŚŝ
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ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ŝŶƐŝĚĞŶ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ƉĂĚĂ ƉŽƉƵůĂƐŝ ƉĂƐŝĞŶ KůĞŚŬĂƌĞŶĂŝƚƵ͕ƚĂƚĂůĂŬƐĂŶĂŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂƉĞŶƟŶŐ͕ƐĞůĂŝŶ
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ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶƉĞŶLJĞďĂďŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂƚĞƌďĂŶLJĂŬƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ ƵŶƚƵŬ ŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ ŬƵĂůŝƚĂƐ ŚŝĚƵƉ ĚĂŶ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ
ĚĞŶŐĂŶŬĞŐĂŶĂƐĂŶĂĚĂůĂŚĞŬƐŬƌĞƐŝŶĂƚƌŝƵŵďĞƌůĞďŝŚĂŶĚĂŶ ŬĞƐŝŶƚĂƐĂŶ ƉĂƐŝĞŶ ĚĞŶŐĂŶ ŬĞŐĂŶĂƐĂŶ͘4 ,ŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ
ƐLJŶĚƌŽŵĞŽĨŝŶĂƉƉƌŽƉƌŝĂƚĞĂŶƟĚŝƵƌĞƟĐŚŽƌŵŽŶĞƐĞĐƌĞƟŽŶ ƉĂĚĂ ŬĂƐƵƐ LJĂŶŐ ĂŬĂŶ ĚŝƐĂŵƉĂŝŬĂŶ ďĞƌŝŬƵƚ ŝŶŝ ƚĞƌũĂĚŝ
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2
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ŬĞŐĂŶĂƐĂŶ ĚĂŶ ƉƌĞǀĂůĞŶƐŝŶLJĂ ϯϬй ĚĂƌŝ ƐĞůƵƌƵŚ ŬĂƐƵƐ ƵƐŝĂ Ěŝ ƉĞƌĂǁĂƚĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ĨƌĞŬƵĞŶƐŝ ϮϱͲϰϱй͘ϲ͖ ϳ &ĂŬƚĂ ŝŶŝ
ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ͘<ĂŶŬĞƌLJĂŶŐƐĞƌŝŶŐŵĞŶŐŝŶĚƵŬƐŝƚĞƌũĂĚŝŶLJĂ ƟĚĂŬůĂŚ ŵĞŶŐŚĞƌĂŶŬĂŶ ŵĞŶŐŝŶŐĂƚ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ
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ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ũƵŐĂ ĚĂƉĂƚ ƚĞƌũĂĚŝ ĂŬŝďĂƚ ŝŶƚĞƌǀĞŶƐŝ ŵĞĚŝƐ͕
ƚĞƌŵĂƐƵŬ ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ͘4 ĞƌďĂŐĂŝ ŽďĂƚ ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ĚĂƉĂƚ KASUS
ŵĞŶĐĞƚƵƐŬĂŶ ĂƚĂƵ ŵĞŵƉĞƌƉĂƌĂŚ ŬŽŶĚŝƐŝ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ >ĂŬŝͲůĂŬŝ ďĞƌƵƐŝĂ ϲϴ ƚĂŚƵŶ͕ ƐĞũĂŬ ϯ ďƵůĂŶ LJĂŶŐ ůĂůƵ
ĚĞŶŐĂŶ ŵĞŬĂŶŝƐŵĞ LJĂŶŐ ƟĚĂŬ ƐĞůĂůƵ ĚŝŬĞƚĂŚƵŝ3 ĚŝĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ŵĞŶŐĂůĂŵŝ ŬĂƌƐŝŶŽŵĂ ŶĂƐŽĨĂƌŝŶŐ ƐƚĂĚŝƵŵ
DĞŶĞŐĂŬŬĂŶ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ĂŬŝďĂƚ ŽďĂƚ ϰ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞƚĂƐƚĂƐŝƐ ŬĞ ǀĞƌƚĞďƌĂĞ ƚŚŽƌĂŬĂůŝƐ͘ WĂƐŝĞŶ
ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ďƵŬĂŶůĂŚ ƐĞƐƵĂƚƵ LJĂŶŐ ŵƵĚĂŚ͕ ŵĞŶŐŝŶŐĂƚ ĚŝƌĞŶĐĂŶĂŬĂŶ ŵĞŶĚĂƉĂƚ ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ĚĞŶŐĂŶ ƌĞŐŝŵĞŶ
ďĂŶLJĂŬŶLJĂ ŽďĂƚ ůĂŝŶ LJĂŶŐ ŵƵŶŐŬŝŶ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ ďĞƌƐĂŵĂĂŶ ŝƐƉůĂƟŶ ĚĂŶ ϱͲ&ůƵŽƌŽƵƌĂƐŝů͘ ^ĞůĂŵĂ ƐĂŬŝƚ ƉĂƐŝĞŶ ŵĂƐŝŚ
ŵĞƌƵƉĂŬĂŶďĂŐŝĂŶĚĂƌŝŬĞĂĚĂĂŶŚŝƉŽŽƐŵŽůĂůŵƵƌŶŝ͘WĂĚĂ ƚƵďƵůƵƐƉƌŽŬƐŝŵĂůƚĞƌŐĂŶŐŐƵ͘16
ƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐƉůĂƐŵĂƌĞŶĚĂŚ;фϮϴϬŵKƐŵͬ ^/, ĂŬŝďĂƚ ĐŝƐƉůĂƟŶ ŵĞŵďĞƌŝŬĂŶ ŬĂƌĂŬƚĞƌŝƐƟŬ
ŬŐͿ͕ ĚŝƉĞƌůƵŬĂŶ ƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ ƵƌŝŶ ƵŶƚƵŬ ŬůŝŶŝƐ ĚĂŶ ĞǀŽůƵƐŝ LJĂŶŐ ďĞƌďĞĚĂ ĚĞŶŐĂŶ Z^t͘ KŶƐĞƚ
ŵĞŶŝůĂŝ ŬĞŵĂŵƉƵĂŶ ĞŬƐŬƌĞƐŝ Ăŝƌ ŽůĞŚ ŐŝŶũĂů͘ KƐŵŽůĂůŝƚĂƐ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂůĞďŝŚĐĞƉĂƚ͕ϭͲϮŚĂƌŝƐĞƚĞůĂŚƉĞŵďĞƌŝĂŶĚĂŶ
ƵƌŝŶфϭϬϬŵKƐŵͬŬŐŵĞŶĂŶĚĂŬĂŶƐƵƉƌĞƐŝƐĞŬƌĞƐŝŚŽƌŵŽŶ ŵƵŶŐŬŝŶƐĞƚĞůĂŚƐŝŬůƵƐƉĞƌƚĂŵĂŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ͕ďĞƌůĂŶŐƐƵŶŐ
ĂŶƟĚŝƵƌĞƟŬ ;ĂŶƟĚŝƵƌĞƟĐ ŚŽƌŵŽŶĞͬ ,Ϳ LJĂŶŐ ĂĚĞŬƵĂƚ ƐĞůĂŵĂďĞďĞƌĂƉĂŚĂƌŝĚĂŶƌĞǀĞƌƐŝďĞů͘ϱKŶƐĞƚŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ
ĚĂŶ ďĞƌĂƌƟ ŵĞŬĂŶŝƐŵĞ ĚŝůƵƐŝ ƵƌŝŶ ŝŶƚĂŬ͘ ,ŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ƉĂĚĂ ŬĂƐƵƐ ŝŶŝ ďĞƌůĂŶŐƐƵŶŐ ĐĞƉĂƚ͕ ƐĞƐƵĂŝ ĚĞŶŐĂŶ
ƟĚĂŬ ĂŬĂŶ ƚĞƌũĂĚŝ ďŝůĂ ŵĞŬĂŶŝƐŵĞ ĚŝůƵƐŝ ƵƌŝŶ ŝŶŝ ŝŶƚĂŬ͘ ƉĞŶLJĞďĂďŶLJĂ͕LJĂŬŶŝ^/,͘
WĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ŝŶŝ ĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ ŬŽŶĚŝƐŝ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ ƉůĂƐŵĂ
LJĂŶŐƌĞŶĚĂŚ;фϮϴϬŵKƐŵͬŬŐͿďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƉĞƌŚŝƚƵŶŐĂŶ͘ WĞŶŐĂƌƵŚhƐŝĂdĞƌŚĂĚĂƉ,ŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ
>ĂŶŐŬĂŚ ƐĞůĂŶũƵƚŶLJĂ ĂĚĂůĂŚ ŵĞůŝŚĂƚ ŶŝůĂŝ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ WĂƐŝĞŶ ƉĂĚĂ ŬĂƐƵƐ ŝŶŝ ĂĚĂůĂŚ ƐĞŽƌĂŶŐ ůĂŶƐŝĂ͘ WĂĚĂ
ƵƌŝŶ͘ KƐŵŽůĂůŝƚĂƐ ƵƌŝŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ŝŶŝ ƐĂŶŐĂƚ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ͕ ůĂŶƐŝĂ͕ ĂĚĂ ďĞďĞƌĂƉĂ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ ĚĂůĂŵ ƉĞŶŐĂƚƵƌĂŶ
ш ϭϬϬ ŵKƐŵͬŬŐ͕ LJĂŶŐ ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ĂĚĂŶLJĂ ŐĂŶŐŐƵĂŶ ŬĞƐĞŝŵďĂŶŐĂŶ Ăŝƌ ĚĂŶ ĞůĞŬƚƌŽůŝƚ͕ ƚĞƌŵĂƐƵŬ ŶĂƚƌŝƵŵ͘
ŬĞŵĂŵƉƵĂŶ ŵĞŶĚŝůƵƐŝŬĂŶ ƵƌŝŶ͘ WĂĚĂ ƐĂĂƚ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ WĞƌƵďĂŚĂŶͲƉĞƌƵďĂŚĂŶƚĞƌƐĞďƵƚŵĞůŝƉƵƟƉĞŶƵƌƵŶĂŶĐĂŝƌĂŶ
ƵƌŝŶ ш ϭϬϬ ŵKƐŵͬŬŐ͕ ŬŽŶƐĞŶƚƌĂƐŝ ŶĂƚƌŝƵŵ ƵƌŝŶ LJĂŶŐ х ϰϬ ƚƵďƵŚ ƚŽƚĂů͕ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŬĞŵĂŵƉƵĂŶ ŵĞŶŐĞŬƐŬƌĞƐŝŬĂŶ
ŵƋͬ> ĚĞŶŐĂŶ ƐƚĂƚƵƐ ĐĂŝƌĂŶ ĞŬƐƚƌĂƐĞůƵůĞƌ ŶŽƌŵĂů ƐƵŐĞƐƟĨ ŬĞůĞďŝŚĂŶ Ăŝƌ͕ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŬĞŵĂŵƉƵĂŶ ƉĞŵĞŬĂƚĂŶ ƵƌŝŶ͕
ŵĞŶŐĂƌĂŚŬĂŶ ƉĞŶLJĞďĂď ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ƉĂĚĂ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶůĂũƵĮůƚƌĂƐŝŐůŽŵĞƌƵůƵƐ͕ƉĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞŵĂŵƉƵĂŶ
,͘11 WĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ƐĞŬƌĞƐŝ , ĚĂƉĂƚ ĚŝƐĞďĂďŬĂŶ ŽůĞŚ ƌĞƚĞŶƐŝŶĂƚƌŝƵŵ͕ƉĞŶƵƌƵŶĂŶƐĞŬƌĞƐŝĂůĚŽƐƚĞƌŽŶ͕ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ
^/,͕ ĚĞĮƐŝĞŶƐŝ ŐůƵŬŽŬŽƌƟŬŽŝĚ͕ ĂƚĂƵ ŚŝƉŽƟƌŽŝĚŝƐŵĞ͘4 ĂƚƌŝĂů ŶĂƚƌŝƵƌĞƟĐ ƉĞƉƟĚĞ ;EWͿ ĚĂŶ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ƐĞŬƌĞƐŝ
/ŶƐƵĮƐŝĞŶƐŝ ĂĚƌĞŶĂů ĚĂƉĂƚ ĚŝƐŝŶŐŬŝƌŬĂŶ ŬĂƌĞŶĂ ƟĚĂŬ ,͘ϭϳ<ĞĚĞůĂƉĂŶŚĂůƚĞƌƐĞďƵƚĂŬĂŶŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶƌĞƚĞŶƐŝ
ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ ŚŝƉĞƌŬĂůĞŵŝĂ͕ ĂƐŝĚŽƐŝƐ ŵĞƚĂďŽůŝŬ ĚĂŶ ĚĞƉůĞƐŝ Ăŝƌ ĚĂŶ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚŬĂŶ ĞŬƐŬƌĞƐŝ ŶĂƚƌŝƵŵ ĚĂůĂŵ ƵƌŝŶ ƉĂĚĂ
ĐĂŝƌĂŶĞŬƐƚƌĂƐĞůƵůĞƌ͘DĂŶŝĨĞƐƚĂƐŝŬůŝŶŝƐŚŝƉŽƟƌŽŝĚŝƐŵĞƟĚĂŬ ƉĂƐŝĞŶƵƐŝĂůĂŶũƵƚLJĂŶŐĂŬŚŝƌŶLJĂŵĞŵƉĞƌŵƵĚĂŚƚĞƌũĂĚŝŶLJĂ
ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ŝŶŝ͘ ĞŶŐĂŶ ĚĞŵŝŬŝĂŶ ĞƟŽůŽŐŝ ŬŽŶĚŝƐŝŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂƉĂĚĂŬĂƐƵƐŝŶŝ͘
ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂLJĂŶŐƉĂůŝŶŐŵƵŶŐŬŝŶĚĞŶŐĂŶƐƚĂƚƵƐǀŽůƵŵĞ WĞůĞƉĂƐĂŶ , ŵĞŵĂŶŐ ƟĚĂŬ ƚĞƌŐĂŶŐŐƵ ĚĞŶŐĂŶ
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^ĞďĂŐĂŝĐĂƚĂƚĂŶ͕ƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶĚĞŶŐĂŶƐƚĂƚƵƐǀŽůƵŵĞ ^ĞŬƌĞƐŝŝŶŝŵĞŶŝŶŐŬĂƚƉĂĚĂŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐƉůĂƐŵĂďĞƌĂƉĂƉƵŶ
ĐĂŝƌĂŶĞŬƐƚƌĂƐĞůƵůĞƌŶŽƌŵĂůĂƚĂƵŵĞŶĚĞŬĂƟŶŽƌŵĂů͕^/, ĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ŝŶĚŝǀŝĚƵ ďĞƌƵƐŝĂ ůĞďŝŚ ŵƵĚĂ͘ϭϴ
ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ƉĞƌ ĞŬƐŬůƵƐŝŽŶĂŵ͕ ƐĞƚĞůĂŚ ƐĞŵƵĂ <ĂƌĞŶĂ ĂŬƟǀŝƚĂƐ , ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ ƉĂĚĂ ůĂŶƐŝĂ͕ ďĂƚĂƐĂŶ
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ƉĂĚĂŬĂƐƵƐŝŶŝ͘12 ŽƚŽŵĂƟƐŵĞŶŝŶŐŬĂƚ͘^ƵĂƚƵƐƚƵĚŝƉŽƚŽŶŐůŝŶƚĂŶŐƚĞƌŚĂĚĂƉ
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ŬĞƟĚĂŬƚĞƌƐĞĚŝĂĂŶ ƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ Ěŝ ůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵ ƌƵŵĂŚ :ĂŬĂƌƚĂ ^ĞůĂƚĂŶ ŵĞŶĞƚĂƉŬĂŶ ďĂŚǁĂ ďĂƚĂƐĂŶ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ
ƐĂŬŝƚ͘ ŝ ƐĂŵƉŝŶŐ ŝƚƵ͕ ĚĂůĂŵ ƐĞďĂŐŝĂŶ ďĞƐĂƌ ŬĂƐƵƐ ^/, ƵƌŝŶ LJĂŶŐ ĚŝĂŶŐŐĂƉ ŶŽƌŵĂů ƉĂĚĂ ůĂŶƐŝĂ ĂĚĂůĂŚ ϰϬϳͲ
LJĂŶŐ ĚŝĚƵŐĂ ƚĞƌũĂĚŝ ĂŬŝďĂƚ ŽďĂƚ ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ͕ ƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ ϳϱϱ ŵKƐŵͬŬŐ͘19 ĞŶŐĂŶ ŵĞŶŐĂĐƵ ƉĂĚĂ ŶŝůĂŝ ƚĞƌƐĞďƵƚ͕
ŬĂĚĂƌ , ďƵŬĂŶůĂŚ ƐĞƐƵĂƚƵ LJĂŶŐ ƌƵƟŶ ĚŝŬĞƌũĂŬĂŶ͘ dŝĚĂŬ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ ƵƌŝŶ ĂǁĂů ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ŬĂƐƵƐ ŝŶŝ ƐĞďĞŶĂƌŶLJĂ
ƐĞŵƵĂůĂďŽƌĂƚŽƌŝƵŵĚĂƉĂƚŵĞŶŐĞƌũĂŬĂŶƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ,͘ ƚĞƌŚŝƚƵŶŐŶŽƌŵĂů;ϰϱϮŵKƐŵͬŬŐͿŶĂŵƵŶďŝůĂĚŝďĂŶĚŝŶŐŬĂŶ
ĚĞŶŐĂŶŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐƵƌŝŶƐĂĂƚŶĂƚƌŝƵŵƐĞƌƵŵƉĂƐŝĞŶƚĞůĂŚ
ŝƐƉůĂƟŶ^ĞďĂŐĂŝƟŽůŽŐŝ^/, ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ ;ϯϲϴ ŵKƐŵͬŬŐͿ͕ ŽƐŵŽůĂůŝƚĂƐ ƵƌŝŶ ĂǁĂů ũĞůĂƐ
/ŶƐŝĚĞŶ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ŬĂƌĞŶĂ ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞŶŐĂůĂŵŝƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶĂŬŝďĂƚĐŝƐƉůĂƟŶ͘
ĐŝƐƉůĂƟŶ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶĐĂƉĂŝ ϰϯй ĚĂƌŝ ƐƵĂƚƵ ůĂƉŽƌĂŶ ŬĂƐƵƐ ƐƵƉĂŶ Ăŝƌ LJĂŶŐ ƚĞƌůĂůƵ ďĂŶLJĂŬ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƉĞŵŝĐƵ
ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ƉĂĚĂ ŬĂŶŬĞƌ ƉĂƌƵ ƐĞů ŬĞĐŝů͘13 ^ĂLJĂŶŐŶLJĂ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂƚĞƌƐĞƌŝŶŐƉĂĚĂůĂŶƐŝĂLJĂŶŐŵĞŵĂŶŐĂŬƟǀŝƚĂƐ
ƐĞďĂŐŝĂŶ ďĞƐĂƌ ŬĞũĂĚŝĂŶ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ŬĂƌĞŶĂ ĐŝƐƉůĂƟŶ ,ͲŶLJĂ ƚĞůĂŚ ŵĞŶŝŶŐŬĂƚ͘ϮϬ WĞŵďĞƌŝĂŶ ůĂƌƵƚĂŶ ŚŝĚƌĂƐŝ
ŚĂŶLJĂ ĚŝƉƵďůŝŬĂƐŝŬĂŶ ĚĂůĂŵ ďĞŶƚƵŬ ůĂƉŽƌĂŶ ŬĂƐƵƐ͘ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶĐĞŐĂŚ ŶĞĨƌŽƚŽŬƐŝƐŝƚĂƐ ĐŝƐƉůĂƟŶ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ŝŶŝ
^ĞůĂŝŶ ĚĂƌŝ ƚƵŵŽƌŶLJĂ ƐĞŶĚŝƌŝ͕ ďĞďĞƌĂƉĂ ŽďĂƚ ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ũƵƐƚƌƵ ŵĞŵƉĞƌďƵƌƵŬ ŬĞĂĚĂĂŶ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ƉĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ
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ŵĞŶƐƟŵƵůĂƐŝ ƐĞŬƌĞƐŝ , LJĂŶŐ ŵĞŶŐŝŶĚƵŬƐŝ ƚĞƌũĂĚŝŶLJĂ
ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ͘ϯ͖ ϭϰ͖ ϭϱ ĨĞŬ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ĐŝƐƉůĂƟŶ ƚĞƌũĂĚŝ dĂƚĂůĂŬƐĂŶĂhŵƵŵ,ŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂŬŝďĂƚ^/,
ƉƵůĂ ŵĞůĂůƵŝ Z^t ŬĂƌĞŶĂ ĞĨĞŬ ƐŝƚŽƚŽŬƐŝŬŶLJĂ ƚĞƌŚĂĚĂƉ ^ĂŵƉĂŝ ƐĂĂƚ ŝŶŝ͕ ďĞůƵŵ ĂĚĂ ƐƵĂƚƵ ŬŽŶƐĞŶƐƵƐ
ƚƵďƵůƵƐ ŐŝŶũĂů͕ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ƌĞĂďƐŽƌƉƐŝ ŶĂƚƌŝƵŵ ƚĞƌƵƚĂŵĂ Ěŝ ŵĞŶŐĞŶĂŝ ƉĞĚŽŵĂŶ ƚĞƌĂƉŝ ŚŝƉŽŶĂƚƌĞŵŝĂ ƚĞƌŬĂŝƚ