ANALISA DATA

No Hari/Tanggal/jam Data (Ds & Do) Masalah Penyebab

1. Minggu, 29 Januari Ds: keluarga mengatakan Tumor buli Nyeri b/d keparahan gejala cancer
2017 ketika nyeri pasien reflek
mengangkat jempol kaki
sebagai pertanda. Ulserasi Metastase oklusi
Do:
- Ekspresi wajah refluks
meringis Infeksi sekunder
- Sesekali terlihat panas saat kencing hidronefrosis
jempol kaki merasa panas dan
bergerak ke atas tubuh lemah supra pubik
(reflek nyeri) hematuria nyeri punggung
- Skala nyeri 7-8
Nyeri berat

1. Nyeri Akut

2. Minggu, 29 Januari Ds: Keluarga mengatakan batuk Ketidakefektifan bersihan jalan

2017 pasien susah untuk nafas b/d mucus berlebihan
mengeluarkan dahaknya. Produksi mucus yang berlebihan
Do:
- Suara nafas Ketidakmampuan mengeluarkan secret
Ronchi
- Terapi nebu 2x Keridakefektifan bersihan jalan nafas
sehari
- Pasien batuk-batuk
3. Minggu, 29 januari Ds: Keluarga mengatakan SNH Ketidakseimbangan nutrisi, kurang
2017 sebelum sakit BB pasien dari kebutuhan tubuh b/d
sekitar -+ 100kg 1. Status nutrisi: asupan
Do: Kerusakan sistem saraf makanan dan cairan
Estimasi BB: 2. Fungsi sensori: pengecap
Gangguan menelan
Lila= 26,5 x (TB 100)

23
Lila= x 150-100 Pemakaian NGT
26,5
= 30,1

Ketidakseimbangan nutrisi

4. Minggu, 29 Januari Ds: - kekurangan volume cairan b/d

2017 Intake cairan integritas jaringan: kulit dan
Do: membrane mukosa
Input: Output berlebih
Input cairan = 600cc/24
jam Kekurangan volume cairan
Cairan infus = 250 cc/24
jam
Therapy oral = 100 cc
Air metabolisme = 5x46=
230
1180 cc +

Output cairan:
Urin= 1500 cc
IWL= 28,7 cc/jam +
 1.528,7 cc

Jadi balance cairan Ny. M

dalam 24 jam:
Intake cairan-output
cairan=
1.180-1.528,7= -348cc
5. Minggu, 29 Januari Ds: keluarga mengatakan Kondisi dengan Ca. Buli Kerusakan integritas kulit b/d
2017 terdapat luka di bagian perfusi jaringan perifer
bokong pasien (decubitus)
Imobilisasi
Do:
- Luas luka 4x2cm
- Warna luka merah Kelemahan fisik
muda
Sirkulasi darah menurun

Hipoksia jaringan perifer

Resiko perubahan struktur kulit

Lesi dan perubahan pigmentasi kulit

Ulkus decubitus

Kerusakan struktur kulit

Kerusakan integritas kulit

6. Minggu, 29 Januari Ds: keluarga mengatakan Kurang asupan serat Konstipasi b/d asupan makanan dan
2017 seminggu belum ada cairan
BAB
Distensi abdomen
Do:
- Distensi abdomen
- Bising usus Feses keras berbentuk
20x/menit
- Nyeri perut skala
7-8 Konstipasi

7. Minggu, 29 Januari Ds: keluarga pasien Deprivasi tidur b/d Nyeri: efek
2017 mengatakan beberapa hari Ca. Buli yang terganggu
yang lalu pasien tidur
nyenyak.
Nyeri supra pubic
Do:
- Wajah pasien Deprivasi tidur
meringis
- Skala nyeri 7-8
- Gelisah
- Sering terbangun
meringis kesakitan
di daerah abdomen
supra pubis
8. Minggu, 29 Januari Ds: keluarga pasien SNH Kerusakan mobilitas di tempat tidur
2017 mengatakan pasien b/d gangguan neuromuscular
mengalami stroke 1 tahun Kerusakan sistem saraf
yang lalu dan
menggunakan kursi roda. Kelemahan otot

Do: Kerusakan mobilitas fisik

 - Kekuatan otot
- Kesulitan dalam
beraktivitas
- Kelemahan,
kehilangan sensasi
atau paralysis
- Tirah baring

9. Minggu, 29 Januari Ds: - SNH Defisit perawatan diri b/d

2017 Penurunan kesadaran
Do:
- Tirah baring/bed Kerusakan sistem saraf
rest
- Penurunan Kerusakan mobilitas fisik
kekuatan otot
- Personal hygiene Kelemahan otot
dibantu oleh
perawat Deficit perawatan diri

10. Minggu, 29 Januari Ds: keluarga pasien SNH Gangguan komunikasi verbal b/d
2017 mengatakan sejak status neurologi dan fungsi perfusi
serangan stroke 1 tahun Kerusakan sistem saraf trigeminus, fasialis jaringan: serebral
lalu sudah susah untuk
berbicara Gangguan komunikasi verbal

Do:
- Pasien ketika
ditanya apakah
perutnya nyeri
pasien
mengedipkan mata
11. Minggu, 29 Januari Ds: - SNH Resiko jatuh b/d status neurologi:
2017 pusat control motoric
Do:
- Tidak terpasang Kerusakan sistem saraf
pagar/pembatas
area di tempat Penurunan sistem neurologi
tidur
- Kasur/tempat tidur Kelemahan otot
pasien tinggi
- Posisi tidur pasien Tirah baring/bed rest
di sisi kanan
tempat tidur bukan Resiko jatuh
di tengah

12 Minggu, 29 Januari Ds: - Ca. Buli Resiko syok sepsis b/d keparahan
2017 infeksi
Do: Infeksi sekunder
- Nyeri pada bagian
supra pubic Nyeri akut
- Akral dinginluka
di bagian belakang
pasien (decubitus) Tirah baring leukosit

Hambatan mobilitas

Decubitus/ luka jaringan resiko syok sepsis

 PERENCANAAN
Nama Pasien : Ny. M

Diagnosa Pasien : Ca. Buli

No Hari/Tangga Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Paraf/Nama

l/jam
Minggu, 29 (00133) Nyeri b/d kerusakan NIC:
1. Januari sistem saraf. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang
2017 Tujuan: meliputi (Lokasi, Karakter, Daerah)
Setelah dilakukan Asuhan 2. Observasi adanya petunjuk non verbal frekuensi
Keperawatan selama 3x24 jam kualitas dan factor pencetus
diharapkan nyeri berkurang 3. Pastikan perawatan Analgetik bagi pasien dilakukan
dengan dengan pemantauan yang ketat
NOC: 4. Berikan individu penurunan nyeri yang optimal
- Pain level dengan peresapan Analgetik
- Pain control 5. Lakukan terapi Non farmakologis untuk
- Comfort level menghilangkan nyeri (Tarik nafas dalam dan kompres
Kriteria Hasil: air hangat)
- Distress nyeri skala 3
- Kesedihan skala 5
dipertahankan pada 8
ditingkatkan ke 10
2. Minggu, 29 (00031) Ketidakefektifan NIC:
Januari bersihan jalan nafas b/d mucus 1. Auskultasi suara nafas , catat area, yang ventilasinya
2017 yang berlebihan. menurun/tidak ada dan adanya suara tambahan
Tujuan: 2. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
Setelah dilakukan Asuhan nasotrakea, sebagaimana mestinya.
Keperawatan selama 3x24 jam 3. Lakukan nebulizer 2x sehari
diharapkan Bersihan jalan nafas 4. Pemberian resep pengobatan pengencer dahak
teratasi dengan 5. Lakukan terapi non farmakologis (fisioterapi dada)
NOC: 6. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
- Respiratory status: melakukan tindakan
ventilation
- Respiratory status: airway
patency
Kriteria Hasil:
- Menunjukan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Minggu, 29 (00002) Ketidakseimbangan NIC:
januari 2017 nutrisi, kurang dari kebutuhan Manajemen nutrisi:
tubuh b/d 1. Terapi nutrisi
3. Status nutrisi: asupan 2. Monitor nutrisi
makanan dan cairan 3. Bantuan perawatan diri pemberian makan
4. Fungsi sensori: pengecap 4. Monitor tanda-tanda vital
dan pembau 5. Pemberian nutrisi total parenteral
5. Status menelan: fase oral
Tujuan: Setelah dilakukan
Asuhan Keperawatan selama
3x24 jam diharapkan nutrisi
terpenuhi dengan
NOC:
- Nutritional status
- Nutritional status: food
and fluid intake
- Nutritional status:
nutrient intake
- Weight control
Kriteria Hasil:
- (100802) Asupan
makanan secara tube
feeding skala 5
- (100401) Asupan gizi
skala 5
- (100408) Asupan cairan
skala 5
- (100901) Asupan kalori 5
- (100902) Asupan protein
skala 5
- (100903) Asupan lemak
skala 5
- (100904) Asupan
karbohidrat skala 5
- (100910) Asupan serat
skala 5
4. Minggu, 29 (00027) kekurangan volume NIC:
Januari cairan b/d integritas jaringan: 1. Manajemen cairan
2017 kulit dan membrane mukosa. - Monitor cairan
Tujuan: 2. Manajemen hipovolemik
Setelah dilakukan Asuhan - Pemasangan infus
Keperawatan selama 3x24 jam 3. Manajemen syok volume
diharapkan volume cairan - Monitor TTV
terpenuhi dengan - Manajemen muntah
NOC: 4. Pemberian nutrisi total parenteral (TPN)
- Fluid balance
- Hydration
- Nutritional status: food
and fluid intake
Kriteria Hasil:
- (060101) Tekanan darah
skala 5
- (060107) Keseimbangan
intake dan output dalam
24 jam skala 5
- (060116) Turgor kulit
skala 5
- (060117) Kelembaban
membrane mukosa skala
5
- (060120) berat jenis urin
skala 5
5. Minggu, 29 (00046) Kerusakan integritas NIC:
Januari kulit b/d hambatan mobilitas 1. Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka
2017 fisik. dengan tepat
Tujuan: 2. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat
Setelah dilakukan Asuhan 3. Tempatkan alat-alat untuk mengetahui tekanan (yaitu,
Keperawatan selama 3x24 jam tempat tidur isi udara, busa, Kasur jelly, bantalan
diharapkan kerusakan integritas tumit, siku bantal kursi dengan tepat)
kulit berkurang dengan 4. Berikan olive oil pada kulit yang kering
NOC:
- Tissue Integrity: skin and
mucous membranes
- Hemodyalis akses
Kriteria Hasil:
- Lesi pada kulit skala 4
- Perfusi jaringan skala 4
- Integritas kulit skala 4
dipertahankan pada 12
ditingkatkan ke 15
6. Minggu, 29 (00011) konstipasi b/d Asupan NIC:
Januari makanan dan cairan 1. Manajemen nutrisi
2017 Tujuan: - Berikan jus buah papaya 2 hari sekali
Setelah dilakukan Asuhan 2. Manajemen pengobatan
Keperawatan selama 3x24 jam - Peresepan obat
diharapkan konstipasi teratasi - Kolaborasi pemberian obat oral
dengan - Monitor bising usus
NOC:
- Bowel elimination
- Hydration
Kriteria Hasil:
- Frekuensi BAB skala 4
- Warna feses skala 4
- Jumlah feses skala 4
 - Distensi perut skala 4
- Konstipasi skala
7. Minggu, 29 (00096) Deprivasi tidur b/d NIC:
Januari Nyeri: efek yang terganggu. 1. Manajemen nyeri
2017 Tujuan: 2. Terapi non farmakologis
Setelah dilakukan Asuhan - Kompres hangat
Keperawatan selama 3x24 jam - Tarik nafas dalam
diharapkan deprivasi berkurang 3. Peresepan obat
dengan - Pemberian analgetik
NOC: - Kolaborasi
- Anxiety 4. Manajemen kenyamanan lingkungan
- Reduction
- Comfort level
- Pain level
- Rest: extent and pattern
- Sleep: extent and pattern
Kriteria Hasil:
- Kelelahan skala 3
- Status kenyamanan skala
4
- Control nyeri skala 3
- Status kenyamanan
psikospiritual skala 4
8. Minggu, 29 (00091) Kerusakan mobilitas di NIC:
Januari tempat tidur b/d gangguan Ambulasi
2017 neuromuscular. 1. Lakukan pengkajian mobilitas pasien secara terus
Tujuan: setelah dilakukan menerus
Asuhan Keperawatan selama 2. Kaji tingkat kesadaran
3x24 jam diharapkan pasien 3. Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
mencapai dan 4. Latih rentang pergerakan sendi aktif dan pasif untuk
mendemonstrasikan mobilitas di memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
tempat tidur. 5. Berikan penguatan positif selama aktivitas
NOC: 6. Anjurkan pasien untuk berlatih rentang pergerakan
- Status jantung paru sendi bersama keluarga atau teman.
- Tingkat ketidaknyaman
- Pergerakan sendi
Kriteria Hasil:
- Introleransi aktivitas
skala 2
- Nyeri skala 4
- Fleksi go derajat (R)
skala 1
- Fleksi go derajat (L) skala
1 dipertahankan pada 8
ditingkatkan ke 12
9. Minggu, 29 (000110) Defisit perawatan diri NIC:
Januari b/d Hambatan mobilitas fisik 1. Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan
2017 Tujuan: kondisi ketergantungannya
Setelah dilakukan Asuhan 2. Berikan bantuan dalam berpakaian sesuai kebutuhan
Keperawatan selama 3x24 jam 3. Monitor integritas kulit pasien
diharapkan diharapkan personal 4. Bantu pasien untuk membersihakan kuku/memotong
hygiene terpenuhi: kuku
NOC: 5. Bantu kebutuhan personal hygiene pasien
- Self care status
- Activity tolerance
 - Self care deficit hygiene
- Self care deficit feeding
Kriteria Hasil:
- Kebersihan skala 4
- Memposisikan diri skala
4
- Mempertahankan
kebersihan mulut skala 4
- Dipertahankan pada 12
ditingkatkan ke 15
10. Minggu, 29 (00051) Gangguan komunikasi NIC:
Januari verbal b/d status neurologi dan 1. Mendengar aktif
2017 fungsi perfusi jaringan: serebral 2. Bantuan perawatan diri atau ADL
Tujuan: 3. Manajemen dimensia
Setelah dilakukan Asuhan 4. Manajemen lingkungan
Keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan komunikasi
verbal teratasi dengan
NOC:
- Anxiety self control
- Coping
- Sensory function: hearing
and vision
- Fear self control
Kriteria Hasil:
- (090204) Menggunakan
Bahasa isyarat skala 5
- (090205) Menggunakan
Bahasa non verbal skala 5
- (090208) Pertukaran
pesan yang akurat dengan
orang lain skala 5
11. Minggu, 29 (00155) Resiko jatuh b/d status NIC:
Januari neurologi: pusat control motoric 1. Pembatasan area
2017 Tujuan: 2. Terapi latihan control otot
Setelah dilakukan Asuhan 3. Pengaturan posisi
Keperawatan selama 3x24 jam 4. Terapi latihan keseimbangan
diharapkan resiko jatuh teratasi
dengan
NOC:
- Trauma risk for
- Injury risk for
Kriteria Hasil:
- (191204) Jatuh dari
tempat tidur skala 5
- (191205) Jatuh saat
dipindahkan skala 5
12. Minggu, 29 (00004) Resiko syok sepsis b/d NIC:
Januari keparahan infeksi 1. Penyembuhan luka primer
2017 Tujuan: 2. Berat badan massa tubuh
Setelah dilakukan Asuhan 3. Status nutrisi: asupan nutrisi
Keperawatan selama 3x24 jam 4. Respon pengobatan
diharapkan resiko syok sepsis 5. Deteksi resiko
teratasi dengan 6. Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa
NOC:
- Immune status
- Knowledge: infection
control
- Risk control
Kriteria Hasil:
- (042111) Meningkatnya
suhu tubuh skala 5
- (042114) Penurunan suhu
tubuh skala 5
- (042115) Akral dingin,
kulit basah atau lembab
skala 5
- (042118) penurunan
keluaran urin skala 5
- (042120) mual skala 5
- (042121) Muntah skala 5
- (042125) Penurunan
tingkat kesadarann skala
5