Lampiran 1-A : Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Wangi-Wangi, ………………

Kepada
Yth. Kepala Kanwil IV Badan
Kepegawaian Negara
Di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. N a m a :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. A g a m a :
j. A l a m a t :

Dengan ini memberitahukan perkawinan yang Pertama dengan Pria sebagai

berikut :
a. Pada Tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama dengan Pria sebagai berikut

:
a. N a m a :
b. NIP :
c. Tempat dan tanggal lahir :
d. A g a m a :
e. Alamat :

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah dalam rangkap 3 (Tiga)
b. Pas Foto Suami saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 4 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan Pemberian Karsu bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggunya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

................................................
NIP. 19830506 200701 2 009
19741007 200502 2
 Lampiran : XXVI Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

a. KETERANGAN PERORANGAN :

1. N a m a :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. A g a m a :

b. SUSUNAN KELUARGA :

A. Suami

Tanda
Tanggal Tanggal
No Nama Alamat Tangan Ket.
Lahir Perkawinan
Suami
1 2 3 4 5 6 7

17 30
KEL.WANCI
1. MULIONO, A.Md.Pely JANUARI JANUARI
TOPA 1
1983 2006

B. Anak

No Nama Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket.

1 2 3 4 5

1. RIZKY YULIAWAN MUHTI 22 JULI 2006 MULIONO, A.Md.Pely/HENY AK

EKAWANTI, A.Md

2 FAUAN DWI MUHTI 04 OKTOBER MULIONO, A.Md.Pely/HENY AK

2011 EKAWANTI, A.Md

Disyahkan Oleh: Hormat Saya,

Kepala BKD DAN DIKLAT KAB. WAKATOBI,

....................................... .........................................
NIP. 19830506 200701 2 009 NIP. 19830506 200701 2 009
19741007 200502 2 005
Lampiran 1-A : Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Wangi-Wangi, ………………

Kepada
Yth. Kepala Kanwil IV Badan
Kepegawaian Negara
Di –
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. N a m a :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :

g. Tempat dan Tanggal Lahir :

h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan perkawinan yang Pertama dengan Wanita

sebagai berikut :
c. Pada Tanggal :
d. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang Pertama dengan Wanita sebagai

berikut :
a. N a m a :
b. NIP :
c. Tempat dan tanggal lahir :
d. A g a m a :
f. Alamat :

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan Sah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Hitam Putih Isteri saya ukuran 2 x 3 Cm sebanyak 4 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya
b. Diselesaikan Pemberian Karis bagi isteri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggunya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

.......................................
NIP.19830117 201001 1 018
19741007 200502 2 005
 Lampiran : XXVI Surat Edaran Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

a. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama : MULIONO, A.Md.Pely

2. NIP : 19830117 201001 1 018
3. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR TK.I / II/d
4. Jabatan / Pekerjaan : STAF
5. Satuan Organisasi : DINAS PERHUBUNGAN, KOMUNIKASI
DAN INFORMATIKA KAB.WAKATOBI
6. Tanggal Lahir : 17 JANUARI 1983
7. A g a m a : ISLAM

b. SUSUNAN KELUARGA :

A. Isteri

Tanda
Tanggal Tanggal
No Nama Alamat Tangan Ket.
Lahir Perkawinan
Isteri
1 2 3 4 5 6 7

30
KEL. WANCI
HENY EKAWANTI, A.Md 6 MEI 1983 JANUARI
TOPA 1
2006

B. Anak

No Nama Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Ket.

1 2 3 4 5

1. RIZKY YULIAWAN MUHTI 22 JULI 2006 MULIONO, A.Md.Pely/HENY AK

EKAWANTI, A.Md

2 FAUAN DWI MUHTI 04 OKTOBER MULIONO, A.Md.Pely/HENY AK

2011 EKAWANTI, A.Md

Disyahkan Oleh: Hormat Saya,

Kepala DINAS PERHUBUNGAN
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KAB. WAKATOBI

............................................ ......................................
NIP.19591231 198603 1 264 19630 NIP.19830117 201001 1 01819741007
200502 2 005