ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM FISIOLOGI PADA NY “E”

UMUR 35 TAHUN GESTASI 41 MINGGU

DI PUSKESMAS KAWATUNA
TANGGAL 27 JANUARI
2021

Nomor register : 049

Tanggal masuk : 27 Januari 2021 jam 11.45 wita
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2021 jam 20.00 wita

A. ASUHAN KEBIDANAN
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri / Suami
a. Nama : Ny “ E“ Nama : Tn “A”

b. Umur : 35 Tahun Umur : 42 Tahun

c. Suku : Bugis Suku : Bugis

d. Agama : Islam Agama : Islam

e. Pendidikan : S1 Pendidikan :S1

f. Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta

g. Kawin : + 8 tahun Kawin : 1 kali

h. Alamat : BTN Korpri Alamat : BTN Korpri

1. Data Biologis / Fisiologis

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
b. Riwayat Keluhan utama :
1) Ibu mengatakan ini persalinan yang ketiga dan pernah mengalami
keguguran
2) Ibu melahirkan tanggal 27 januari 2021 jam 15.10 wita
 3) Ibu mengatakan nyeri pada luka perineum bila bergerak
4) Sifat keluhan hilang timbul
5) Upaya mengatasi keluhan dengan istirahat berbaring diatas tempat
tidur dan mengurangi gerakan
c. Riwayat Nifas Sekarang
1) Ibu mengatakan ini persalinan yang pertama dan tidak pernah abortus
2) Bayi lahir tanggal 27 januari 2021 jam 15.10 wita
3) Jenis persalinan spontan langsung menangis kuat
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) BBL : 3450 gram
6) Kontraksi uterus :Baik ( teraba keras dan bundar )
7) TFU : 2 jrbpst
8) Asi : Belum lancar
9) TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80x /i
P : 18x /i
S : 350c
2. Riwayat Kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru, dan
diabetes mellitus
b. Ibu tidak pernah diopname
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi
d. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
e. Ibu tidak ada riwayat kergantungan alcohol dan obat-obatan
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : .29 hari
3) Lama haid : 5-7 hari
4) Dismenorhoe: tidak ada
b. Riwayat Obstetri
 1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran.
2) HPHT tanggal 13-04-2020
3) TP tanggal 20-01-2021
4) Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan ANC 4x
5) Ibu mengatakan imunisasi TT 2x
- TT I : 15-05-2020
- TT II : .11-06-2020
6) Pergerakan janin dirasakan ibu pada umur kehamilan 16 minggu
c. Riwayat Ginekologi
1) Ibu tidak ada riwayat menderita tumor
2) Ibu tidak ada riwayat kapsinoma
3) Ibu tidak ada riwayat infeksi
4. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
5. Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Kebiasaan
a) Frekuensi makan 3x sehari
b) Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk pauk, dan Buah-buahan
c) Nafsu makan baik
d) Frekuensi minum : 8 gelas/hari
2) Perubahan Saat Ini
a) Frekuensi makan 3x dengan porsi sedang tapi sering
b) Frekuensi minum 8 gelas / hari
b. Pola Eliminasi
1) BAK
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 1x / hari
(2) Warna Kuning
b) Tidak ada perubahan saat ini
 2) BAB
a) Kebiasaan
(1) Frekuensi 1x / hari
(2) Warna kuning
(3) Konsistensis lembek
b) Perubahan saat ini
Tidak ada perubahan
c. Kebutuhan istirahat
1) Kebiasaan
a) Tidur siang 1-2 jam
b) Tidur malam 7-8 jam
c) Keluhan selama kehamilam sulit tidur malam hari
2) Perubahan Saat Ini
Pola tidur terganggu
d. Kebutuhan Personal Hygiene
1) Kebiasaan
a) Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabung
b) Mencuci rambut 3x seminggudengan shampoo
c) Menggosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi
d) Mengganti pakaian dalam dan pakaian luar setiap selesai
mandi
2) Perubahan :
Ibu sudah mandi sebanyak 1x
e. Data Sosial Ekonomi.
1) Ibu tinggal dengan orang tua dan suami dalam satu rumah
2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3) Menaggung biaya persalinan adalah suami
f. Data Psikologis / Spritual
1) Suami dan keluarga sangat bahagia dengan anak keduanya
2) Ibu merasa bahagia atas kelahiran bayinya
6. Pemeriksaan Pisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum baik
2) Kesadaran composmentis
3) TTV TD : 110/80 mmHg
N : 80x / i
P : 18 x / i
S : 350c
4) TB :156 cm
5) BB: 63,7 kg
6) kepala dan rambut
a) Bersih
b) Tidak rontok
c) Tidak ada benjolan
7) Mata
a) Konjugtiva merah muda
b) Sclera tidak ikterus
8) Wajah
a) Ibu tampak ceria
b) Tidak ada oedem
9) Mulut
a) Tidak ada caries
b) Tidak ada gigi yang tanggal
c) Bibir tidak pecah-pecah
10) Hidung
a) Tidak ada secret
11) Telinga
a) Simetri kanan dan kanan
b) Tidak ada secret
12) Leher
a) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Tidak ada pembesaran vena jugularis
 c) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
13) Payudara
a) Simetri kiri dan kanan
b) Putting susu menonjol
c) Areola hiperfigmentasi
d) Tidak ada benjolan payudara
14) Abdomen
a) Tidak ada bekas luka operasi
b) TFU 2 jrbpst
15) Tungkai bawah
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada varices
c) Tidak ada oedema
16) Tungkai atas
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak ad avarices
c) Tidak ada oedema
17) Genetalia
a) Tampak luka jahitan pada perineum
b) Tampak pengeluaran lochia rubra

7. Pemeriksaan penunjang / Diagnostik

HB : 11,5 gr

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa Aktual : Post Partum 6 jam normal
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 27 januari 2021 jam 15.10 wita

DO :
1. Pengkajian tanggal 27 januari 2021 jam 20.00 wita
 2. Adanya pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir
3. TFU 2 jrbpst dengan uterus teraba bundar dan keras
4. TTV : TD : .110/80 mmHg
N : 80x / i
P : 18x / i
S : 35 0c
Analisa dan Interpresi data :
a. Dilihat dari tanggal melahirkan yaitu tanggal 27 januari 2021 jam 15.10
wita sampai tanggal pengkajian 2027 januari 2021 jam 20.00 wita,
menandakan bahwa ibu dalam masa post partum 6 jam
b. Setelah melahirkan bayi, uterus akan berkontraksi dan membentuk
kembali sehingga pembuluh darah dan tempat implantasi plasenta dapat
tertutup sempurna sehingga terdapat pengeluaran secret berupa darah
berwarna merah segar yang bercampur sisa selaput ketuban, sel-sel
deciduas, lanugo dan meconium selama dua hari postpartum (lochia rubra).
c. Pada postpartum 6 jam terjadi perubahan TFU 2 jrbpst
d. Tekanan darah yang normal menandakan bahwa ibu dalam keadaan baik
Masalah Aktual : tidak ada
DS : Ibu selalu merasa tenang
DO : Ekspresi wajah ibu nampak senang
Analisa dan interpretasi data
Ibu terlihat gelisah dan cemas dengan keadaannya karena ibu merasakan
tegang pada daerah leher dan merasa pusing sehingga ibu selalu menanyakan
keadaannya yang mana mempengaruhi psikologis sehingga menimbulkan
kecemasan

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Ny ”E” 35 tahun, PII A1 postpartum 6 jam normal
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-
Tujuan : - Masa nifas 6 jam berlangsung normal
- ibu dapat berdaptasi dengan kondisi pasca melahirkan
Kriteria : tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 80x /i
S : 37 0c
P : 22x /i
Uterus berkontraksi dengan baik (bundar dan keras)
Pengeluaran lochia
Tidak ada Oedem
Tidak Kejang

Rencana tindakan
Tanggal 27 januari 2021
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : Hal ini dapat mencegah terjadinya infeksi silang
2. Observasi TTV setiap 30 menit
Rasional : TTV merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan
umum ibu
3. Mengobservasi TFU, Kontraksi Uterus, dan pengeluaran lochea
Rasional : TFU adalah salah satu indikator untuk mengetahui bahwa proses
involusio berlangsung normal, normalnya TFU mengalami penurunan s1 cm
setiap hari yang teraba keras dan bundar. Dengan mengobservasi kontraksi
uterus dapat mencegah terjadinya perdarahan postpartum yang diakibatkan
oleh atonia uteri dan memperlambat proses involusio
4. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan luka perineum dan menjaga
kebersihan vulva
Rasional : membersihkan vulva dari arah depan kebelakang dapat
mencegah kuman yang masuk ke vagina sehingga kebersihan alat gnetalia
tetap terjaga
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
Rasional : kebutuhan gizi pada masa nifas sangat meningkat, untuk pemulihan
kesehtan ibu setelah melahirkan.
6. Menilai tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Rasional : hal ini dapat memantau terjadinya infeksi
7. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas
Rasional : pentingnya mengetahui tanda bahaya masa nifas dapat membantu
ibu untuk lebih waspada
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
Rasional : ASI merupakan makanan terbaik untuk bayi, dengan sesering
mungkin menyusui akan memacu semakin banyak pula produksi oksitosin
sehingga dapat memeprcepat proses involusi uterus pada ibu.
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar
Rasional : dengan mengetahui tehnik dan posisi yang benar, bayi dapat lebih
baik dan mudah menghisap ASI agar payudara ibu tidak lecet
10. Memberi penjelasan dan simulasi tentang perawatan bayi baru lahir
Rasional : hal ini dapat membantu ibu agar dapat merawat bayinya
11. Meyakinkan dan memotivasi ibu bahwa ia mampu untuk merawat bayinya
sendiri
Rasional : memberi dukungan agar ibu mampu merawat bayinya
12. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas fisik
Rasional : memulihkan tenaga ibu setelah melahirkan
13. Melakukan kontrak waktu pada ibu untuk kunjungan ulang dirumah
Rasional : untuk memantau keadaan ibu dan bayi agar
14. Melakukan pendokumentasian
Rasional : untuk mengetahui hasil asuhan kebidanan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal .27 januari 2020 jam 20.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasil : sudah mencuci tangan
2. Mengobservasi TTV setiap 30 menit
Hasil : TD : 110/80 mmHg
N : 80x /i
P : 80x /i
S : 37 0c
3. Mengobservasi TFU, Kontraksi Uterus, dan pengeluaran lochea
Hasil : TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik, (teraba bundar dan keras)
pengeluaran lochea rubra
4. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan luka perineum dan menjaga
kebersihan vulva
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
Hasil : ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Menilai tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
7. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas
Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya secara on demand
Hasil : ibu bersedia melakukan
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan
10. Memeberi penjelasan dan simulasi tentang perawatan bayi baru lahir
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia merawat bayinya
11. Meyakinkan dan memotivasi ibu bahwa ia mampu merawat bayinya sendiri
 Hasil : Ibu bersedia merawat bayinya
12. Mengajarkan ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
13. Melakukan kontrak waktu pada ibu untuk kunjungan ulang dirumah
Hasil : Ibu bersedia untuk dikunjungi
14. Melakukan pendokumentasian
Hasil : sudah dilakukan pendokumentasian

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 27 januari 2021 jam 20.00 wita
1. Tangan sudah bersih
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. TFU 2 Jrbpst, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar pengeluaran
lochea rubra
4. Ibu mengerti dan bersedia melakukan
5. Ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Tidak ada tanda-tanda infeksi
7. Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
8. Ibu bersedia melakukan
9. Ibu mengerti dan bersedia melakukan
10. Ibu mengerti dan bersedia merawat bayinya
11. Ibu bersedia merawat bayinya
12. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
13. Ibu bersedia untuk dikunjungi
14. Sudah dilakukan pendokumentasian
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

Nomor Register : 049

Tanggal Masuk : 27 januari 2021 jam 11.45 wita
Tanggal Pengkajian : 27 januari 2021 jam 20.00 wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “ E“ Nama : Tn “A”

Umur : 35 Tahun Umur : 42 Tahun

Suku : Bugis Suku : Bugis

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan S1

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta

Kawin : + 8 tahun Kawin : 1 kali

Alamat : BTN Korpri Alamat : BTN Korpri

SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan nyeri pada perineum
2. Ibu mengatakan ini persalinan yang kedua dan pernah keguguran
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 27 januari 2021 jam 15.10 WITA
4. Ibu mengatakan HPHT tanggal13-04-2020
5. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada umur kehamilan
16 minggu
6. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru,
dan diabetes militus
7. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname
8. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi
9. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman,
dan obat-obatan
OBJEKTIF
1. P2 A1
2. TP tanggal 20 januari 2021
3. Bayi lahir tanggal 27 januari 2021 jam 15.10 WITA
4. TTV TD : 110/80 mmHg
N : 80 x / i
P : 18 x / i
S : 37ºC
5. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
6. TFU 2 jrbpst
7. Pengeluaran ASI belum lancar
8. Nampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir
9. HB 11,5 gr

ASSESMENT
Ny “E” umur 35 tahun, PII AI postpartum 6 jam normal
Masalah aktual : tidak ada
Masalah potensial : tidak ada

PLANNING
Tanggal 27 januari jam 20.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasil : sudah mencuci tangan
2. Mengobservasi TTV setiap 30 menit
Hasil : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x /i
P :18 x /i
 S : 37 0c
3. Mengobservasi TFU, Konraksi utrus, dan pengeluaran lochea
Hasil : TFU 2 jebpst, konraksi uterus baik (teraba bundar dan keras),
pengeluaran lochea rubra
4. Mengajarkan dan menanjurkan ibu untuk melakukan perawatan luka
perineum dan menjaga kebersihann vukva dengan cara cebok dari arah depan
kebelakang menggunakan air bersih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang
seperti nasi, sayur, ikan, buah-buahan, kacang-kacangan, roti dan susu
Hasil : ibu bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Menilai tanda-tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
7. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas seperti:
a. keluar cairan berbau dari jalan lahir
b. demam lebih dari 2 hari
c. bengkak diwajah, tangan dan kaki
d. sakit kepala dan kejang-kejang
e. payudara bengkak kemerahan disertai sakit
f. mengalami gangguan kejiwaan
Hasil : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
8. Menganjurkan pada ibu untuk menyusuo bayinya secara on demand
Hasil : Ibu bersedia melakukan
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan
10. Memberi penjelasan dan simulasi tentang cara perawatan bayi baru lahir
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia merawat bayinya
11. Meyakinkan dan memotivasi ibu bahwa ia mampu merawat bayinya sendiri
Hasil : Ibu bersedia untuk merawat bayinya
12. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan menguangi aktifitas fisik
agar tidak mudah lelah
 Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan
13. Melakukan kontrak waktu pada ibu untuk kunjungan ulang dirumah, untuk
memantau keadaan ibu dan bayi
Hasil : ibu bersedia untuk dikunjungi
14. Melakukan pendokumentasian
Hasil : sudah dilakukan pendokumentasian