HALAMAN PERSETUJUAN

Skripsi yang diajukan oleh :

Nama : Riyo Fajar Iman
NIM : 1611020131
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Judul : Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun Sirsak Terhadap
Penurunan Kadar Asam Urat

Telah diterima dan disetujui

Purwokerto, 8 Juni 2020

Drs. H. IKHSAN MUJAHID, M.Si

NIP/NIK. 196503091994031002 1
 LEMBAR KUESIONER RESPONDEN

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir/ Usia : /
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Jenis Kelamin : L/P (Lingkari salah satu)
Berapa Lama Menderita Asam Urat :
Dalam Pengobatan Asam Urat : Ya / Tidak (Coret yang tidak perlu)
Makanan Yang Sering Dikonsumsi : (Beri Tanda Cek)
o Daging
o Jeroan
o Kacang-kacangan
o Lain-lain Sebutkan :
Mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal : Ya / Tidak (Coret yang Tidak perlu)

Catatan Responden

Kadar Asam Urat

Pre-Test Post Test

Kode Responden :