SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Orang tua / Wali dari :
Nama : ...........................................................
Kelas : ...........................................................
Hubungan : ...........................................................

Dengan ini memberikan izin kepada putra/putri saya untuk mengikuti Kegiatan Belajar
Mengajar Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 dengan sistem :
1. Luring (Tatap Muka)
2. Daring (Online)
3. Blended (Gabungan KBM Luring dan Daring)
Jika dikemudian hari terdapat kejadian yang tidak diharapkan, saya akan bertanggung jawab
dan tidak akan menyalahkan pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk diketahui serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, ..... Desember 2020

Orang tua

Materai 6000

..........................................................