LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

LSP SMK NEGERI 5 KOTA JAMBI

Jalan Hj. Nurijah Aripien Manaf Pasir Panjang Danau Teluk Kota Jambi  085269457787
E-Mail: lspsmkn5kotajambi@gmail.com Kode Pos 36265

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Sekolah :

NISN :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
LSP SMK NEGERI 5 KOTA JAMBI
Jalan Hj. Nurijah Aripien Manaf Pasir Panjang Danau Teluk Kota Jambi  085269457787
E-Mail: lspsmkn5kotajambi@gmail.com Kode Pos 36265

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

proses ……………
pembelajaran …
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: ..........

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : klaster Desain Grafis Percetakan KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian
MultimediaA
Nomor :

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
KKNI
TIK.MM01.004.01 Memperagakan pengetahuan dan
syarat-syarat multimedia
TIK.MM01.005.01
Mengidentifikasi komponen multimedia

TIK.MM01.007.01
Memilih dan memakai software dan
hardware untuk multimedia
TIK.MM02.032.01 Membuat, ,memanipulasi dan
menggabung gambar 2D

TIK.MM02.049.01 Menyiapkan dan membuat frame/cel

berwarna

TIK.MM02.053.01 Membuat dan memanipulasi gambar-

gambar digital

TIK.MM02.070.01 Menggabungkan gambar 2D ke dalam

sajian multimedia

TIK.MM02.071.01 Menggabungkan fotografi digital ke

dalam sajian multimedia
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
LSP SMK NEGERI 5 KOTA JAMBI
Jalan Hj. Nurijah Aripien Manaf Pasir Panjang Danau Teluk Kota Jambi  085269457787
E-Mail: lspsmkn5kotajambi@gmail.com Kode Pos 36265

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
KodeUnit: TIK.MM02.071.01
Judul Unit:
Melakukan Survai Teknis
Menggabungkan fotografi digital ke
dalam sajian multimedia

Rekomendasi : Pemohon :
Nama :

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor
Nama :

Tanda
Tangan/Tanggal