KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA. DAERAH SUMATERA UTARA :02- 69 BSc Canleceaeay Nomor : 02 -0259690 JL. MH. THAMRIN NO. 07 RANT/ PAT 21412 wh & SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMASIB317/XI/ YAN.2.3/2020/SAT INTELKAM kan bersama ini bah This to cory that: Nama RIVELDI ALHAFIZH ‘Nome sJenis Kelamin LAKI- LAK Sex Kebangsaan INDONESIA Nationality Agama ISLAM Religion ‘Tempat_dan_tal lahic SEI RUMBIA, 17 FEBRUARI 1989 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang JL. KLANG GG. MES.ID LINGK. KP. SAWAH KEL, SIGAMBAL Curent adress KEC. RANTAU SELATAN KAB, LABUHANBATU Pekeriaan WIRASWASTA ‘ccupation Nomor Kartu Tanda Penduduie 1271491702890002 Citizens card number ‘Nomor Paspor/kITAS/KITAP* Passport/KITAS'KITAP number umus sid jan :47_0 8 U_0001 18 Fingerprints Formula L148 U OO ~ ita hi .cikeluarkan surat keterangan ini vana didasarkan keoada As of steering trough risa horea by vite of ‘Catalan Kepolsian yang ada Existing Fotce recore ‘Surat keterangan dari Kepala Desa/Lursh Information from local Authorities apapun the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases ‘solama ia berada dilndonesiadari_ : 11 SEPTEMBER 1994 {uring hisher stayin Indonesia from ‘sampai dengan 10 NOVEMBER 2020 fo berhubuns nan ‘This Cortiicate is issued at the request fo the applicant + PEMBERKASAN CPNS 2 10 NOVEMBER 2020 +10 MEI 2021 ‘Dikeluarkan di : RANTAUPRAPAT Issued in #10 NOVEMBER 2020 "Tr060T8s