Jasmine Kezia Aldora

04011381823225
Gamma 2018

Tutorial Skenario C Blok 22 Tahun 2021

Learning Issue “Atonia Uteri”

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi miometrium korpus

uteri yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari
tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir dan plasenta lahir. Beberapa faktor
penyebab yang menyebabkan atonia uteri adalah regangan rahim yang berlebihan
akibat gemeli atau anak terlalu besar, kelelahan karena persalinan lama, kehamilan
multipara atau ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya. Atonia uteri adalah
penyebab utama perdarahan postpartum, yang merupakan keadaan darurat obstetrik.
Secara global, atonia uteri adalah salah satu dari penyebab utama kematian ibu.

Epidemiologi
Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
dalam persalinan. Perdarahan postpartum terjadi pada sekitar 1% sampai 6% dari
semua persalinan. Atonia uteri, penyebab utama dari perdarahan postpartum,
menyumbang 70% hingga 80% dari semua kasus perdarahan.

Etiologi dan Faktor Risiko

Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya atonia uteri, diantaranya adalah
usia ibu saat hamil dan melahirkan, kehamilan multipara, dan jarak kehamilan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Frederick, Lumbanraja, dan Syahputra
pada tahun 2016 di RSUD Dr. Tengku Mansyur, didapatkan persentase penderita
atonia uteri tertinggi pada kelompok usia 20 – 35 tahun sebanyak 75%, diikuti
multipara sebanyak 61%, dan pada ibu dengan jarak kelahiran ≤ 2 tahun sebanyak
50%.
Hal ini sejalan dengan ungkapan Winkjosastro, usia < 20 dan > 35 tahun
merupakan umur yang berisiko tinggi untuk kehamilan dan persalinan. Usia di bawah
20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna
sehingga belum siap untuk hamil dan melahirkan, sedangkan pada usia > 35 tahun
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

terjadi penurunan fungsi reproduksi seorang wanita yang akan mempengaruhi

kekuatan kontraksi pada saat persalinan. Paritas mempunyai pengaruh terhadap
kejadian perdarahan postpartum karena pada setiap kehamilan dan persalinan terjadi
perubahan serabut otot pada uterus dan akan mengakibatkan jaringan parut rahim dan
fibrosis otot-otot uterus yang dapat menurunkan kemampuan uterus untuk
berkontraksi sehingga sulit untuk melakukan penekanan pada arteri-arteri spiralis
yang membuka setelah lepasnya plasenta. Selain itu semakin sering wanita hamil dan
melahirkan (paritas 3) maka uterus akan semakin lemah sehingga besar risiko
komplikasi kehamilan. Jarak kehamilan < 2 tahun tergolong risiko tinggi karena
menimbulkan komplikasi pada persalinan dimana uterus akan berkontraksi kurang
baik dan melemah sehingga dapat mengakibatkan terlepasnya sebagian plasenta,
robekan pada sinus-sinus maternalis. Sedangkan sebagian plasenta yang masih
melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi dari otot-otot uterus yang
mengakibatkan lumen pembuluh-pembuluh darah pada tempat melekatnya plasenta
akan tetap membuka sehingga terjadinya perdarahan.
Pada penelitian Lisonkova di Kanada juga memperoleh hasil ada hubungan
preeklamsi dengan atonia uteri. Penelitian ini mengamati hubungan yang kuat antara
penggunaan magnesium sulfat dengan perdarahan postpartum. Penggunaan
magnesium sulfat diindikasikan untuk preeklampsia/eklampsia berat, diketahui
bahwa magnesium sulfat memiliki efek tokolitik yang dapat berkontribusi pada atonia
uteri.
Faktor risiko atonia uteri lainnya berupa partus kasep, partus presipitatus,
polihidramnion, uterus fibroid, korioamnionitis, infus magnesium sulfat terindikasi,
dan penggunaan oksitosin dalam jangka waktu lama. Kontraksi uterus yang tidak
efektif, baik secara fokal atau difus, juga terkait dengan beragam etiologi termasuk
jaringan plasenta yang tertahan, gangguan plasenta (seperti plasenta yang melekat
secara patologis, plasenta previa, dan solusio plasenta), koagulopati (peningkatan
produk degradasi fibrin) dan inversi uterus. Indeks massa tubuh (BMI) di atas 40
(obesitas kelas III) juga dihubungkan sebagai faktor risiko atonia uterus postpartum.
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

Patofisiologi
Kontraksi miometrium yang secara mekanis mengompresi arteri spiralis yang
menyuplai plasenta sehingga menyediakan mekanisme utama hemostasis uterus
setelah melahirkan janin dan plasenta. Normalnya ketika usia gestasi janin mendekati
aterm, sekitar 600 mL/menit darah dialirkan ke ruang intervili melalui arteri spiralis
yang diperkirakan berjumlah 120. Arteri spiralis, tidak seperti pembuluh darah
biasanya, tidak memiliki lapisan otot karena perubahan model endotrofoblasnya
sehingga menciptakan sistem tekanan darah yang rendah. Dengan lepasnya plasenta
dari kavum uteri, pembuluh darah di tempat implantasi akan mengalami avulsi, dan
hemostasis dicapai pertama kali dengan kontraksi miometrium, yang menekan jumlah
arteri spiralis. Kontraksi diikuti dengan pembekuan dari faktor hemostatik desidua
lokal seperti tissue factor type-1 plasminogen activator inhibitor serta faktor
koagulasi sistemik dan obliterasi lumen pembuluh darah. Jika setelah melahirkan,
miometrium di dalam dan di sekitar tempat implantasi berkontraksi dengan kuat,
perdarahan fatal dari tempat implantasi plasenta tidak mungkin terjadi.

Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan dan riwayat prenatal, penentuan faktor risiko adalah kunci
untuk manajemen risiko yang optimal. American College of Obstetricians
merekomendasikan bahwa wanita sebelum melahirkan diidentifikasi sebagai risiko
tinggi untuk perdarahan postpartum berdasarkan adanya spektrum plasenta akreta,
BMI pra-kehamilan lebih besar dari 50, gangguan perdarahan yang signifikan secara
klinis, atau faktor risiko tinggi bedah lainnya.
Diagnosis dibuat selama pemeriksaan fisik segera setelah persalinan baik
pervaginam atau sectio caesarea. Palpasi langsung saat sectio caesarea (biasanya
setelah penutupan insisi uterus) atau pemeriksaan tidak langsung pada pemeriksaan
bimanual setelah persalinan pervaginam menunjukkan uterus yang teraba lunak dan
membesar, biasanya disertai perdarahan yang terjadi bersamaan dari os serviks.
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

Diagnosis atonia uteri difus biasanya ditegakkan dengan menemukan

kehilangan darah lebih dari biasanya selama pemeriksaan yang menunjukkan uterus
lembek dan membesar, yang mungkin mengandung banyak darah. Dengan atonia
terlokalisasi fokal, regio fundus dapat berkontraksi dengan baik sementara segmen
uterus bagian bawah dilatasi dan atonik, yang mungkin sulit diketahui pada
pemeriksaan abdomen, tetapi dapat dideteksi pada pemeriksaan vagina. Eksplorasi
digital rongga rahim (jika anestesi yang memadai tersedia), atau pencitraan
ultrasonografi kebidanan untuk menunjukkan garis endometrium ekogenik
merupakan pemeriksaan penting, begitu pula pemeriksaan tepat waktu dengan
pencahayaan yang memadai untuk menyingkirkan laserasi obstetrik.

Tatalaksana
Jika atonia uteri terjadi, penyedia layanan kesehatan harus siap untuk
penatalaksanaan medis awal yang diarahkan pada penggunaan obat-obatan untuk
memperbaiki tonus dan memicu kontraksi uterus. Memijat rahim juga efektif, seperti
memastikan kavum uteri kosong. Berikan koreksi dengan cairan intravena (IV)
dimulai melalui kateter intravena ukuran u8-gauge. Pendekatan tim dimulai dengan
pemanggilan personel yang dibutuhkan melalui sistem peringatan bawaan standar.
Pengobatan yang digunakan untuk perdarahan postpartum akibat atonia uterus
meliputi:

Tatalaksana Nonfarmakologis
Varatharajan dkk. mengevaluasi hasil penatalaksanaan untuk perdarahan
postpartum masif menggunakan algoritma “HAEMOSTASIS” (Help; Assess and
resuscitate; Established diagnosis; Massage of uterus; Oxytocin infusion and
prostaglandins; Shift to operation theatre; Tamponade test; Apply compression
sutures; Systematic pelvic devascularization; Interventional radiology and
Subtotal/total hysterectomy).

Masase Fundus Uteri

Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

Masase uterus dilakukan dengan memijat atau merangsang fundus uteri.

Terdapat hipotesis bahwa masase pada fundus uteri akan melepaskan prostaglandin
lokal yang meningkatkan kontraktilitas uterus sehingga mengurangi perdarahan.
Tinjauan sistematis telah menunjukkan bahwa masase fundus uteri efektif dalam
mencegah perdarahan postpartum. Abdel-Aleem dkk. pada tahun 2006 melakukan uji
coba terkontrol secara acak yang melibatkan 200 wanita yang dilakukan masase
fundus uteri dan yang tidak dilakukan masase fundus uteri setelah manajemen aktif
kala tiga. Wanita yang menerima masase fundus uteri memiliki jumlah perdarahan
yang lebih sedikit dan kebutuhan untuk agen uterotonik tambahan.

Kompresi Aorta Abdominal

Kompresi aorta abdominal dapat membantu dalam mengontrol jumlah
kehilangan darah dengan mengurangi aliran darah di ujung distal termasuk arteri
uterina. Kompresi aorta abdominal dicapai melalui pemberian tekanan dengan
permukaan rata dari buku-buku jari di atas uterus yang berkontraksi dan sedikit ke
kiri. Tidak adanya denyut arteri femoralis menunjukkan oklusi aorta yang benar dan
lengkap. Sangat penting untuk melepaskan dan menerapkan kembali tekanan setiap
30 menit untuk memungkinkan aliran darah yang terputus-putus ke anggota tubuh
bagian bawah. Kompresi aorta adalah intervensi sederhana yang dapat digunakan saat
mempersiapkan penatalaksanaan definitif atau selama pemindahan pasien dari rumah
sakit kabupaten ke rumah sakit tersier lain.
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

Gambar 1. Kompresi pada Aorta Abdominal dan Palpasi pada Arteri

Femoralis [ CITATION Lal12 \l 1033 ].

Kompresi Bimanual
Kompresi bimanual dilakukan dengan memasukkan tangan kanan ke dalam
vagina di permukaan anterior uterus dan tangan kiri di abdomen di fundus menuju
permukaan posterior uterus. Uterus ditekan di antara kedua tangan untuk
meminimalkan pendarahan. Teknik ini dapat digunakan sebagai tindakan sementara
selama pasien distabilkan untuk pengobatan definitif.

Gambar 2. Kompresi Bimanual Interna Pada Uterus [ CITATION Lal12 \l 1033

].

Tamponade Uterus
Saat ini, perangkat balon telah diakui sebagai strategi adjuvan yang efektif
untuk mencapai hemostasis pada perdarahan postpartum masif akibat atonia uteri.
Balon intra-uterine dianggap dapat memberikan tekanan hidrostatik pada arteri
uterina yang mengakibatkan berkurangnya kehilangan darah. Perangkat balon yang
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

paling umum digunakan adalah balon Bakri, kateter Rusch, kateter Sengstaken-
Blackmore, kateter Foley dan kateter Kondom.
Balon bakri adalah satu-satunya alat yang dirancang khusus untuk tamponade
uterus pada perdarahan postpartum masif karena dilengkapi dengan saluran drainase
besar yang memungkinkan drainase darah dari kavum uteri. Meskipun kateter
Sengstaken-Blackmore dan Foley memiliki saluran drainase, namun ukurannya kecil
sehingga rentan tersumbat oleh bekuan darah. Selain itu, ujung distal kateter
Sengstaken-Blackmore akan menghalangi kontak antara permukaan balon dan fundus
uterus. Dua kateter lainnya (kateter Rusch dan Kondom) tidak memiliki saluran
drainase sehingga mengakibatkan kesulitan dalam mengalirkan darah dari kavum
uteri.
Kapasitas insuflasi balon berbeda antara berbagai jenis balon. Kateter rusch
memiliki kapasitas terbesar yaitu 1500 ml cairan diikuti oleh balon Bakri dengan 500
ml. Sedangkan kateter Sengstaken-Blackmore dan kateter kondom memiliki kapasitas
menampung 300 ml. Kateter Foleys memiliki kapasitas terkecil yaitu 30 ml.
Dianjurkan untuk menggunakan agen uterotonik bersamaan seperti oksitosin
dan carbetocin saat balon masih in-situ untuk mempertahankan efek tamponade.
Terapi antibiotik juga dianjurkan untuk mengurangi infeksi asendens selama
penempatan balon. Namun, tidak ada konsensus tentang durasi penggunaannya.
Namun umumnya balon dikeluarkan dalam waktu 48 jam.
Efek merugikan dari perangkat balon yang dilaporkan sejauh ini terutama
disebabkan oleh distensi balon yang berlebihan yang meliputi nekrosis akibat tekanan
dan ruptur uterus. Komplikasi lain yang dilaporkan adalah perforasi uterus dan
emboli udara terutama jika udara digunakan untuk menggembungkan balon.

Tatalaksana Farmakologis
Oksitosin
Oksitosin adalah terapi lini pertama untuk atonia uteri. Oksitosin bekerja
dengan merangsang kontraksi uterus terutama di segmen superior. Oksitosin
diberikan secara IM atau IV; Namun onset kerja tertunda jika diberikan secara IM (3-
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

7 menit) dibandingkan dengan onset langsung jika diberikan melalui rute IV. Lebih
lanjut, karena waktu paruh plasma yang pendek yaitu 3 menit, infus intravena
kontinyu lebih dipilih. Oksitosin (Pitocin) dapat diberikan IV 10 sampai 40 unit per
1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit atau 10
unit secara IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
Efek samping dari infus oksitosin terutama terkait dengan sifat anti diuretik yang
mengakibatkan keracunan air, yang bermanifestasi sebagai sakit kepala, muntah,
mengantuk dan kejang.

Ergometrine
Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi miometrium yang
berkelanjutan. Karena juga bekerja pada otot polos pembuluh darah, obat ini tidak
cocok untuk penderita hipertensi, migrain, penyakit jantung, dan penyakit pembuluh
darah perifer seperti sindrom Raynaund. Bila tidak tersedia oksitosin atau bila
perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrine sebanyak 0,25 mg IM atau IV dengan
efek klinis yang cepat dalam 2 sampai 5 menit yang dapat bertahan hingga 3 jam.
Ergometrine dimetabolisme di hati dan memiliki waktu paruh plasma 30 menit. Dosis
berulang ergometrine dapat diberikan setelah 5 menit jika uterus masih belum
berkontraksi dengan baik. Mual, muntah dan pusing sering dilaporkan efek
sampingnya.

Carbetocin
Carbetocin adalah analog oksitosin sintetis kerja panjang yang diberikan
melalui jalur IM atau IV. Dosis yang dianjurkan adalah 100 µg. Carbetocin memiliki
keuntungan dari onset aksi yang cepat, dalam 2 menit, mirip dengan oksitosin dengan
keuntungan tambahan dari durasi aksi yang lebih lama. Namun, Carbetocin IM (120
menit) telah dilaporkan memberikan kontraksi uterus yang lebih lama dibandingkan
dengan jalur IV (60 menit). Efek samping karbetosin termasuk sakit kepala,
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

hipotensi, tremor, kemerahan, sakit perut dan mual. Jarang dikaitkan dengan pusing,
nyeri dada, dispnea, rasa logam, muntah, nyeri punggung, dan kedinginan.

Misoprostol
Misoprostol adalah analog sintetis prostaglandin E1 yang memiliki sifat
uterotonik. Meskipun telah digunakan secara luas sebagai agen uterotonik di negara
maju tertentu misoprostol hanya telah terdaftar untuk penggunaan terapeutik pada
ulkus gastro-duodenum refrakter, dan belum tersedia secara legal untuk kehamilan
karena alasan keamanan dalam kehamilan.
Misoprostol adalah agen uterotonik yang murah dan efektif yang dapat
diberikan melalui oral, sublingual, vaginal atau rektal. Onset kerja lebih lambat jika
diberikan secara rektal dengan efek samping yang lebih menguntungkan. Efek
simpang misoprostol berhubungan dengan dosis dan sering dilaporkan adalah diare,
menggigil dan demam.

Intervensi Bedah
1. Kuretase uterus.
2. Ligasi arteri uterina (O 'Leary), dengan opsi untuk memperluas ligasi arteri ke
pembuluh tubo-ovarium.
3. Jahitan kompresi seperti B-Lynch biasanya disediakan untuk skenario klinis di
mana kompresi bimanual uterus menyebabkan henti perdarahan.
4. Ligasi arteri hipogastrik (dilakukan oleh Gyn / Onc).
5. Histerektomi.

Diagnosis Banding
Tanda dan gejala yang Tanda dan gejala yang Diagnosis kemungkinan
selalu ada terkadang ada
- Uterus tidak Syok Atonia uteri
berkontraksi dan
lembek.
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

- Perdarahan segera
setelah bayi lahir.
- Perdarahan segera - Pucat Laserasi jalan lahir
setelah bayi lahir. - Lemah
- Uterus - Menggigil
berkontraksi
dengan baik.
- Plasenta lengkap.
- Plasenta belum - Tali pusat putus Retensio plasenta
lahir setelah 30 akibat traksi
menit. berlebihan.
- Perdarahan segera. - Inversio uteri
- Uterus akibat tarikan.
berkontraksi - Perdarahan
dengan baik. lanjutan.
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tetapi Tertinggalnya sebagian
selaput (mengandung tinggi fundus tidak plasenta
pembuluh darah) tidak berkurang
lengkap.
- Uterus tidak - Syok neurogenik Inversio uteri
teraba. - Pucat
- Lumen vagina
terisi massa.
- Tampak tali pusat
(jika plasenta
belum lahir).
- Nyeri sedikit atau
berat.
- Subinvolusi - Anemia Perdarahan lambat
uterus. - Demam endometritis atau sisa
- Nyeri tekan plasenta (terinfeksi atau
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

abdomen kuadran tidak)

bawah.
- Perdarahan > 24
jam pasca
persalinan.
Perdarahan
sekunder.
- Perdarahan
bervariasi (ringan
atau berat, terus
menerus atau tidak
teratur) dan
berbau (jika
disertai infeksi).
- Perdarahan segera - Syok Ruptur uteri
(intraabdominal - Nyeri tekan
dan / atau abdomen
pervaginam). - Takikardia
- Nyeri perut berat maternal
atau akut
abdomen.

Prognosis
Wanita dengan perdarahan postpartum sebelumnya memiliki risiko sebanyak
15% untuk mengalami perdarahan postpartum pada kehamilan berikutnya. Risiko
rekurensi tergantung pada penyebab yang mendasari dan diasosiasikan dengan
keadaan tertentu seperti obesitas kelas III yang memiliki risiko kekambuhan yang
lebih tinggi.

Pasca Operatif dan Perawatan Rehabilitasi

Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

Anemia pascapartum sering terjadi setelah episode atonia uteri dan perdarahan
pascapartum. Anemia berat akibat perdarahan postpartum mungkin memerlukan
transfusi packed red cell, tergantung pada beratnya anemia dan derajat gejala yang
disebabkan anemia. Praktik yang umum adalah menawarkan transfusi kepada wanita
bergejala dengan nilai hemoglobin kurang dari 7 g/dL. Pada kebanyakan kasus
perdarahan postpartum terkait atonia uteri, jumlah zat besi yang hilang tidak
sepenuhnya digantikan oleh darah yang ditransfusikan. Besi oral juga harus
dipertimbangkan. Terapi besi parenteral adalah pilihan karena mempercepat
pemulihan.

SKDI
Atonia uteri termasuk ke dalam kompetensi 3B gawat darurat dimana lulusan
dokter diharapkan mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Jasmine Kezia Aldora
04011381823225
Gamma 2018

Daftar Pustaka

Gill, Prabcharan, Anjali Patel, and James W. Van Hook. 2020. Uterine Atony. July
10. Accessed March 1, 2021.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/.

Ikatan Dokter Indonesia. 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia.

Lalonde, André. 2012. "Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-

resource settings." International journal of gynaecology and obstetrics: the
official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics.

Lim, Pei Shan, Mohammad Nasir Shafiee, Nirmala Chandralega Kampan, and Aqmar
Suraya Sulaiman. 2012. "Uterine Atony: Management Strategies." In Blood
Transfusion in Clinical Practice.

Frederick, Alex M. Lumbanraja, and OK. M. Syahputra. 2016. "Karakterisitik

Penderita Atonia Uteri di RSUD Dr. Tengku Mansyur Tanjungbalai Tahun
2013-2015." Jurnal Kedokteran Methodist 9.

Cunningham, F. Gary, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong,

Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, and Jeanne S. Sheffield.
2014. Williams Obstetric 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education.

Yuliawati, and Yetti Anggraini. 2015. "Hubungan Riwayat Pre Eklamsia, Retensio
Plasenta, Atonia Uteri dan Laserasi Jalan Lahir dengan Kejadian Perdarahan
Post Partum pada Ibu Nifas." Jurnal Kesehatan 6 (1): 75-82.