RM1.

FORMULIR PENGANTAR RAWAT INAP

Kepada Yth : Petugas Front Office

Mohon Regristasi Rawat Inap pasien tersebut ;

Nama : ____________________________________________
Nomor RM : ____________________________________________
Tanggal Lahir : _______________________ Laki-Laki / Perempuan
Diagnosa : ____________________________________________
Spesialis Konsulen : ____________________________________________
Keterangan : ____________________________________________
Rencanan Perawatan di : Kamar / No. Kamar, __________________ Kelas,___
HCU , ________________________________
Penjamin / Asuransi : Umum Asuransi Perusahaan ___________________

Tanggal / Jam, ___________________

Petugas Pendaftaran Dokter Pengirim

..................................... .....................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Kepada Yth : Petugas Ruang, _______________________________________________

Mohon rawat inap pasien tersebut diatas, dengan :

Intruksi : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tanggal / Jam, _____________________

Petugas Penerima (Ruangan) Dokter Pengirim

..................................... .....................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas