RM1.

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
Email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

SURAT PERNYATAAN MENJADI PASIEN UMUM

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : ............................................................................................
Nama : ............................................................................................
Tanggal lahir : ....../......./............. Umur : .......
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN

Hubungan dengan pasien : ............................................................................................
Nama : ............................................................................................
Tanggal lahir : ....../......./............. Umur : .......
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................

III. INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Menyerahkan perawatan keluarga kami sepenuhnya kepada pihak RS Citra Husada.
2. Mentaati tata tertib rumah sakit yang berlaku di RS Citra Husada.
3. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
4. Mengetahui fasilitas yang tersedia di rumah sakit.
5. Memahami tarif yang berlaku di RS Citra Husada.
6. Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan menjadi Pasien Umum bila mana
secara administrasi tidak ditanggung oleh Asuransi / Perusahaan.
7. Catatan lain (jika ada sebutkan) ;

Demikian surat pernyataan ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami atas pasien
tersebut di atas.

Pangkalan Bun, ...........................................

Petugas Administrasi Yang membuat pernyataan

……………………...................... ……………………......................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas