STASE KEPERAAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN P2002 POST

SECTIO CESAREA + ANEMIA + SUSP CEDERA KANDUNG
KEMIH DI RUANG VK RSUP SANGLAH 27 JANUARI 2021

OLEH:
SUKMA ANGGRAHENI
2002621012

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2021
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/
SUAMI
Nama : Ny. Y Nama : Tn. G
Umur : 26 tahun Umur : 28
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan: Kawin Alamat : Tabanan
Agama : Hindu Hub. Dgn Klien: Suami
Suku : Bali
Alamat : Tabanan
No. CM : 21003565
Tanggal MRS : 25 Januari 2021
Tanggal pengkajian : 27 Januari 2021
Sumber informasi: Pasien dan suami

II. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang) :
Pada hari Rabu, 27 Januari 2021, pasien di bawa ke Ruang VK
RSUP Sanglah pada pukul 12.00 Wita. Pasien mengatakan beliau
merupakan rujukan dari RS Tabanan setelah melakukan persalinan
operasi caesar. Setelah dilakukan persalinan pasien mengatakan
sempat mengalami perdarahan dari vagina. Saat dilakukan
pemeriksaan dengan hasil Hb 6 sehingga pasien diberikan transfusi
darah sebanyak 2 kantong. Pasien saat ini mengeluh merasa terus
mengantuk.
b. Riwayat persalinan sekarang
Ny. Y masuk rumah sakit pada hari Senin, 25 Januari 2021, pasien
dengan diagnosis G2P1A0 UK 37 minggu. Pasien datang ke RS
Tabanan dengan keluhan mules-mules dan dilakukan persalinan
sectio caesarea. Setelah dilakukan persalinan pasien mengatakan
 sempat mengalami perdarahan dari vagina. Saat dilakukan
pemeriksaan dengan hasil Hb 6 sehingga pasien diberikan transfusi
darah sebanyak 2 kantong. Pasien juga mengatakan perutnya tetap
terasa besar. Sehingga pasien dilakukan perujukan ke RSUP
Sanglah.
c. Keadaan bayi sekarang
Bayi saat ini hidup dengan persalinan sectio cesarea.
d. BB: 3.500 gram

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche (umur) : 11 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya :- Lamanya: 4-5 hari
 Keluhan : tidak ada

B. Riwayat pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 3 tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Tahu Jenis
No UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan BB Pj
n kelamin

1 2018 37 Tidak SC Tenaga Bayi Tidak Tidak Tidak ada Peremp 3.500 50 cm
minggu ada Kesehatan Besar, ada ada uan gram
(RS) Kepala
bayi
tidak
masuk
panggul

2 2021 38 Tidak SC Tenaga Jarak Kandun Tidak ada Peremp 3.500 48 cm

minggu ada Kesehatan kehamil g ada uan gram
(RS) an Kemih
pendek

D. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : IUD Lama : Sejak persalinan kedua.
  Masalah :-
 Rencana KB : IUD

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan bahwa pada persalinan anak pertama sudah cukup
bulan, namun karena ukuran bayi yang besar dan kepala bayi tidak
masuk panggul sehingga dilakukan persalinan SC. Pasien juga
mengatakan persalinan anak yang kedua ini dilakukan SC karena jarak
persalinan yang cukup dekat dan persalinann sebelumnya yang juga
melakukan SC. Pasien mengatakan sudah mengetahui cara perawatan
pada bayi, menyusui dan membersihkan payudara. Pasien juga
mengatakan selalu pergi ke dokter untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan hingga perawatan luka operasi SC. Pasien mengatakan
belum mengetahui masalah yang terjadi pada dirinya, karena masih
menunggu hasil pemeriksaan dari dokter.

2. Nutrisi/ metabolic
Pasien mengatakan mampu menghabiskan setengah porsi makan dan
buah yang diberikan dari RS. Pasien mengatakan mampu minum air
kurang lebih 2 botol besar (1500 ml/botol).

3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan terakhir BAB pada tanggal 25 Januari 2021 yaitu
sebelum persalinan. Pasien juga mengatakan buang air kecil melalui
selang. Pasien tampak menggunakan kateter (100ml dalam 24 jam)

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.

5. Oksigenasi:
Pasien mengatakan tidak merasa sesak. Pasien tampak tidak
menggunakan Oksigen. RR: 18x/menit

6. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan saat ini merasa terus mengantuk dan sering tertidur.

7. Pola perceptual
Pasien mengatakan saat ini sudah tidak merasakan nyeri.

8. Pola persepsi diri

Pasien mengatakan saat ini anaknya sudah dibawa pulang ke rumah
sehingga harus minum susu formula. Pasien mengatakan akan
memberikan ASI setelah beliau pulang dari RS.

9. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan sudah memiliki 2 anak perempuan yang pertama
masih berusia dua tahun dan sekarang sudah melahirkan anak kedua.
Pasien mengatakan sudah menggunakan KB IUD.

10. Pola peran-hubungan

Pasien mengatakan hubungan dirinya dengan keluarga lain cukup baik.
Berdasarkan hasil observasi pasien tampak selalu ditemani oleh
suaminya.

11. Pola manajemen koping stress

Pasien mengatakan tidak merasa cemas
12. Sistem nilai dan keyakinan
Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS : E:4 V:5 M:6
 Tingkat kesadaran: Composmentis
 Tanda-tanda vital :

TD : 138/68 mmHg
N : 90x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,5oC
 Antopometri
BB : 75 kg
TB : 160 cm
LILA : 30 cm
Head to toe
Kepala Wajah :
 Inspeksi : normochepal, tidak ada benjolan abnormal
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Mata:
 Inspeksi : simetris, bersih, konjungtiva anemis, tidak
menggunakan alat bantu kacamata.
Leher :
 Inspeksi : tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada deviasi trakea,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar.
Dada:
Payudara
 Inspeksi : Pembesaran simetris, bersih
Areola : hiperpigmentasi
Puting : menonjol, kolostrume telah keluar
 a. Palpasi : tidak ada nyeri tekan/ benjolan abnormal
Jantung
b. Inspeksi : Tidak terkaji
c. Palpasi : Tidak terkaji
d. Perkusi : Tidak terkaji
e. Auskultasi : Tidak terkaji

Paru
f. Inspeksi : Tidak terkaji
g. Palpasi : Tidak terkaji
h. Perkusi : Tidak terkaji
i. Auskultasi : Tidak terkaji

Abdomen :
 Inspeksi : Abdomen tampak membesar
Luka SC : ada
 Auskultasi : Tidak terkaji
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Tidak terkaji
Genetalia dan Perineum:
j. Inspeksi : tidak ada luka perineum, tidak ada tanda REEDA,
tidak tampak adanya perdarahan aktif, lokhea rubra
dengan jumlah ± 60 cc berbau amis, terpasang
kateter.

Anus :
 Hemoroid : tidak ada
Ekstremitas:
k. Atas :
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
CRT : < 2detik
 Kekuatan Otot : tidak terdapat kelaianan, pergerakan aktif
l. Bawah :
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
CRT : < 2 detik
Tanda homan : negatif
Kekuatan Otot : tidak terdapat kelainan, pergerakan aktif

VI. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan USG : adanya massa/cairan yang
menumpuk di
abdomen.
 Pemeriksaan Laboratorium :-

VII. DIAGNOSA MEDIS

P2002 Post Sectio Caesarea + Anemia + Susp Cedera Kandung
Kemih
VIII. PENGOBATAN
Rencana Laparotomi.
B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Sectio Cesarea PK: Anemia
a. Pasien saat ini
mengeluh merasa Post partum
terus mengantuk
dan sering tertidur. Penurunan progesteron
b. Pasien & estrogen
mengatakan
mendapat transfusi Kontraksi uterus
dua kantong
 (26/01/2021) dan Involusi
(27/01/2021) satu
kantong. Tidak adekuat
DO:
a. Konjungtiva pasien Perdarahan
tampak anemis.
b. Kadar Hb Hb menurun
(25/01/2021): 6
g/dL) Anemia
DS :- Sectio Cesarea Risiko Infeksi
DO:
a. Pasien tampak Luka post operasi
memiliki luka post
SC. Jaringan terbuka
b. Pasien tampak
terpasang infus. Proteksi kurang
c. Pasien tampak
terpasang kateter. Invasi bakteri

Risiko Infeksi
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. PK Anemia
2. Risiko infeksi berkaitan dengan prosedur pemasangan infus,
kateter dan luka post SC.
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis
No. Outcome Intervensi Rasional
Keperawatan
1. PK Anemia Setelah diberikan asuhan Tindakan yang dapat diberikan, a. Lokea rubra perlu diobservasi
keperawatan selama 1 x 4 yaitu: setiap 8 jam sekali setelah 24 jam
jam, diharapkan masalah a. Observasi karakteristik lokea post partum-pulang.
pasien dapat teratasi dengan pasien (warna, gumpalan, dan b. Pemeriksaan laboratorium darah
kriteria hasil: jumlah). lengkap perlu dilakukan untuk
Status maternal: Postpartum b. Lakukan pemeriksaan mengetahui peningkatan Hb dan
a. Kadar hemoglobin laboratorium segera. hematokrit setelah dilakukan
pasien dapat rentang c. Observasi pemberian produk transfusi darah.
normal darah. c. Pemberian produk darah sesuai
b. Pasien mengeluh terus d. Informasikan kepada pasien jika indikasi diperlukan untuk
mengantuk berkurang. ada tanda-tanda alergi seperti meningkatkan kadar Hb dan
c. Keletihan/lemas yang sesak, gatal-gatal. hematokrit pasien.
dirasakan pasien dapat e. Perbaiki pemberian produk darah d. Pemberian informasi terkait
berkurang. jika terjadi macet pada line tanda-tanda reaksi alergi
transufsi. diperlukan agar dapat
 Diagnosis
No. Outcome Intervensi Rasional
Keperawatan
f. Kaji kembali adanya tanda-tanda memberikan tindakan segera dan
reaksi alergi akibat transfuse memberikan gelang merah
darah. (peringat alergi).
e. Pemberian produk darah sering
kali mengalami kemacetan,
sehingga perlu diperbaiki dan
disesuaikan dengan jumlah
tetesan permenit sebelumnya.
f. Tanda-tanda reaksi alergi perlu
dikaji lebih lanjut untuk
mencegah kejadian yang tidak
diinginkan.
2 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Kontrol Infeksi Kontrol Infeksi
berkaitan dengan keperawatan selama 1x 4 a. Lakukan tindakan pencegahan a. Mencegah infeksi melalui
prosedur jam, diharapkan dapat yang bersifat universal pencegahan secara universal
pemasangan infus, mencegah infeksi dengan b. Cuci tangan sebelum dan melindungi semua aspek
 Diagnosis
No. Outcome Intervensi Rasional
Keperawatan
kateter dan luka post kriteria hasil: sesudah ke pasien berisiko
SC. NOC Label: Kontrol c. Pastikan teknik perawatan luka b. Mencuci tangan menghindari
Risiko: Proses infeksi yang tepat penularan antar pasien dengan
a. Mengidentifikasi d. Tingkatkan intake nutrisi yang tenaga kesehatan
faktor risiko infeksi tepat c. Perawatan luka yang tepat
(5) mempercepat penyembuhan
b. Mengidentfikasi tanda Perlindungan Infeksi luka terbuka dan menghindari
dan gejala infeksi (5) a. Monitor hasil WBC pathogen masuk melalui luka
c. Mempertahankan b. Batasi jumlah pengunjung yang terbuka
lingkungan yang c. Tingkatkan intake nutrisi dan d. Nutrisi mempertahankan system
bersih (5) cairan metabolism dan imun klien
d. Memonitor perubahan d. Anjurkan pasien untuk istirahat Perlindungan Infeksi
e. Berikan antibiotik jika perlu a. Peningkatan WBC
status kesehatan (5)
Keparahan Infeksi f. Bersihkan lingkungan pasien menunjukkan terjadinya infeksi

a. Tidak ada kemerahan g. Kaji temperatur tiap 4 jam pada pasien

h. Kaji warna kulit, turgor dan b. Mengurangi resiko infeksi yang
b. Tidak ada demam
 Diagnosis
No. Outcome Intervensi Rasional
Keperawatan
tekstur, cuci kulit dengan hati- mungkin ditularkan oleh
hati pengunjung
i. Cuci tangan sebelum dan c. Nutrisi dan cairan dapat
sesudah tindakan keperawatan meningkatkan imunitas pasien
j. Monitor suhu, tekanan darah d. Istirahat yang cukup dapat
dan nadi pasien membantu meningkatkan
imunitas pasien
e. Mengurangi infeksi yang
dialami pasien
f. Mencegah terjadinya infeksi
nosocomial yang dapat
memperburuk kondisi pasien
baru
a. Perubahan temperature
merupakan salah satu indicator
terjadinya infeksi
 Diagnosis
No. Outcome Intervensi Rasional
Keperawatan
b. Mencegah terjadinya infeksi
selama melakukan intervensi
keperawatan

D. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No. Diagnosis Implementasi Respon Klien Paraf

27/ 01/2021 1 a. Mengobservasi karakteristik lokea S:
16.00 Wita pasien (warna, gumpalan, dan Pasien megatakan
jumlah) darahnya masih terasa
keluar dan pasien
mengatakan sudah Sukma Anggraheni

mengganti pampers
terakhir pukul 13.00 Wita
O:
Lokea tampak berwarna
merah kecokelatan
dengan jumlah tidak
memenuhi area pampers.
S: -
O:
b. Melakukan pengambilan darah untuk Pasien tampak kooperatif
pemeriksaan laboratorium segera. saat dilakukan
pengambilan sampel
 darah.
27/01/2021 2 Kontrol infeksi S:
16.30 Wita a. Melakukan tindakan pencegahan a. Pasien mengatakan
yang bersifat universal sudah tidak terasa
b. Mencuci tangan sebelum dan sesudah sakit di perutnya.
ke pasien b. Pasien mengatakan Sukma Anggraheni

c. Memastikan teknik perawatan luka hanya ditemani oleh

yang tepat suami saja.
O:
Perlindungan Infeksi a. Pasien tampak
a. Monitor hasil WBC kooperatif saat
b. Membatasi jumlah pengunjung diberikan tindakan.
c. Menganjurkan pasien untuk istirahat b. Pasien tampak hanya
d. Kaji temperatur tiap 4 jam ditemani oleh suami.
e. Monitor suhu, tekanan darah dan c. Luka SC pasien
nadi pasien tampak bersih, tampak
tertutup, tidak ada
 darah atau kotor.
d. TTV TD : 136/68
mmHg, RR:
18x/menit, Suhu
36,5oC.

ii.
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf

Diagnosis
27/01/2021 1 S:
17.00 Wita a. Pasien mengatakan
masih merasa
mengantuk.
b. Pasien mengatakan Sukma Anggraheni
tidaka merasa pusing
dan lemas.
c. Pasien megatakan
darahnya masih terasa
keluar dan pasien
mengatakan belum
mengganti pampers dari
pukul 13.00 Wita
O:
Lokea tampak berwarna
merah kecokelatan dengan
jumlah tidak memenuhi area
pampers.
A:
Tujuan belum teratasi
P:
Melakukan monitor hasil
pemeriksaan darah (kadar
hemoglobin), dan monitor
kondisi pasien.
27/01/2021 2 S:
17.00 wITA a. Pasien mengatakan
sudah tidak terasa sakit
 di perutnya. Sukma Anggraheni
b. Pasien mengatakan
hanya ditemani oleh
suami saja.
O:
a. Pasien tampak
kooperatif saat
diberikan tindakan.
b. Pasien tampak hanya
ditemani oleh suami.
c. Luka SC pasien tampak
bersih, tampak tertutup,
tidak ada darah atau
kotor.
d. TTV TD : 128/65
mmHg, RR: 18x/menit,
Suhu 36,6oC
A: Tujuan teratasi
P:
Monitor hasil pemeriksaan
labaoratorium, dan suhu
pasien setiap 4 jam