PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn G (L/P) Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2020
Umur : 40 Tahun No. RM : ….....................
Informan: Istri klien dan klien

II. ALASAN MASUK

Menurut istri klien, sejak suaminya ditipu dan bangkrut kurang lebih 3 bulan terakhir
klien jadi sering melamun tidak mau melakukan apapun. Klien kerap kali menghindari
acara kumpul keluarga dan lebih banyak berdiam diri di rumah.
III. KELUHAN UTAMA (Keluhan saat ini)
Klien mengungkapkan kepada perawat bahwa ia merasa tidak berguna dan menyesal
terbujuk iming-iming temannya untuk menginvestasikan uang usahanya. Klien merasa
dirinya bodoh karena telah tertipu dan tidak lagi berguna sebagai kepala keluarga.

Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD:110/70 N. 80 R: 28 S: 36℃
2. Ukur : TB:.................... BB:..............
3. Keluhan fisik (√) Ya (___) Tidak
Jelaskan :
Pasien mengtakan selama 14 hari terakhir selera makan pasien menurun dan beran
badan pasien turun dari 59 kg sampai 50 kg
Masalah Keperawatan:

V. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? [___] Ya [___]Tidak
2. Pengobatan sebelumnya [___] Berhasil, [___], Kurang Berhasil, [___] Tidak
Berhasil
3.
Pelaku / Korban/Usi Saksi/Usia
Usia a
Aniya Fisik
 Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasaan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3;
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah
Keperawatan: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (___) Ya (___) Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

................................ .................................. ....................................................
................................ .................................. ....................................................
................................ .................................. ....................................................

Masalah
Keperawatan: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Sejak suaminya ditipu dan bangkrut kurang lebih 3 bulan terakhir klien jadi sering
melamun tidak mau melakukan apapun. Klien kerap kali menghindari acara kumpul
keluarga dan lebih banyak berdiam diri di rumah.

Masalah
Keperawatan: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................
........................

VI. FAKTOR PRESIPITASI (PSIKOSOSIAL)

1. Skema Genogram

cc
Klien An. Tn G

Jelaskan Skema Genogram :

Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, klien telah menikah dan memiliki 2
orang anak laki-laki dan perempuan. Kedua orang tua klien masih hidup dan tinggal
di desa, saat ini klien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........
2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri :
Klien mengatakan bahwa ia menyukai gambaran dirinya dan tidak ada yang
tidak ia syukuri dari tubuhnya.
b. Identitas :
Klien juga merasa bangga terlahir sebagai laki-laki dan pengusaha
c. Peran :
Sebagai kepala keluarga. Klien mengatakan bahwa ia adalah tulang punggung
keluarga dan kondisinya sekarang membuat kehidupannya jadi hancur.
d. Ideal Diri :
Klien adalah orang yang dihormati dan dijadikan panutan oleh teman-temannya
karena berhasil memiliki usaha yang sukses. Tetapi sejak klien ditipu dan
bangkrut, klien menghindari teman-temannya.
e. Harga Diri :
Klien sebenarnya orang yang ramah dan pandai bersosialisasi tetapi ia malu
karena menurut klien ia tidak lagi menjadi pengusaha yang ideal sebagai contoh
teman-temannya.
Masalah Keperawatan :
1. Penilaiain negative terhadap dirinya
2. Koping individu tidak efektif
Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti :

Klien mengatakan saat ini istrinya adalah orang yang paling berarti untuk dirinya
karena istrinya tidak meninggalkan dirinya meskipun ia sudah bangkrut dan
tidak mampu melakukan apa pun.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Istri klien mengatakan klien sebelumnya sangat aktif di lingkungan rumah
mereka dan tergabung dalam kelompok usaha desa
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien adalah orang yang dihormati dan dijadikan panutan oleh teman-temannya
karena berhasil memiliki usaha yang sukses. Tetapi sejak klien ditipu dan
bangkrut, klien menghindari teman-temannya
 Masalah Keperawatan :
Kerusakan interaksi sosial
Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan:
Pasien beragama Kristen dan sering mengkuti kegitan Ibadan di lingkungan
sekitar dan pasien percaya keberatan tuhan
b. Kegiatan Ibadah : . Klien adalah orang yang aktif beribadah dan aktif ikut
kegiatan keagaman di lingkungan sekitar
Masalah Keperawatan :
Kopingg tidak efektif

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak Penggunaaan Pakaian Cara berpakaian tidak

Rapi Tidak Sesuai sesuai

Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........

2. Pembicaraan
(___) Cepat (___) Keras (___) Gagap (___) Inkoheren
(___) Apatis (√) Lambat (___) Membisu (___) Tidak Mampu Memulai
Pembicaraan
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien berbicara lambat
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
...........

3. Aktivitas Motorik
(___) Lesu (___) Tegang (___) Gelisah (___) Agitasi
(___) Tik (___) Grimasen (___) Tremor (___) Kompulsif
Jelaskan : .....................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................
 Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
..........
4. Alam Perasaan
(√) Sedih (___) Ketakutan (√) Putus Asa (___) Khawatir
(___) Gembira berlebihan
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
5. Afek
(___) Datar (___) Tumpul (___) Labil (___) Tidak Sesuai
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
6. Interaksi Selama Wawancara
(___) Bermusuhan (___) Tidak Kooperatif (___) Mudah Tersinggung
(√) Kontak Mata Kurang (√) Defensif (___) Curiga
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien kurang kontak mata dan difensif mempertahankan
pendapatnya
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
7. Persepsi
Halusinasi
(___) Pendengaran (___) Penglihatan (___) Perabaan (____) Pengecapan
(___) Penghidu
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
...........
8. Proses Pikir
(___) Sirkumtansial (___) Tangensial (___) Gangguan Asosiasi
(___) Flight of Ideas (___) Blocking (___) Pengulangan Pembicaraan/
Perservarasi
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
9. Isi Pikir
(___) Obsesi (___) Fobia (___) Hipokondria
(___) Depersonalisasi (___) Ide yang terkait (___) Pikiran Magis

Waham
(___) Agama (___) Somatik (___) Kebesaran (___) Curiga
(___) Nihilistik (___) Sisip Pikir (___) Siar Pikir (___)
Kontrol Pikir
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
10. Tingkat Kesadaran
(___) Bingung (___) Sedasi (___) Stupor

Disorientasi
(___) Waktu (___) Tempat (___) Orang
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...........

11. Memori
 (___) Gangguan daya ingat jangka panjang(___) Gangguan daya ingat jangka
pendek
(___) Gangguan daya ingat saat ini (___) Konfabulasi
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
(___) Mudah Beralih (___) Tidak mampu berkonsentrasi
(___) Tidak Mampu Berhitung Sederhana
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
13. Kemampuan Penilaian
(___) Gangguan Ringan (___) Gangguan Bermakna

Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
14. Daya Tilik Diri
(___) Mengingkari penyakit yang diderita (___) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian
Keamanan Transportasi
Tempat tinggal Uang
Perawatan Kesehatan
Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
Bantuan Minimal Bantuan Total
Mandi
BAK/BAB
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : .............................................................................
...................................................................................................................
 ...................................................................................................................
...................................
Masalah Keperawatan
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...........
b. Nutrisi
Ya Tidak
● Apakah anda puas dengan pola makan anda?

● Apakah anda memisahkan diri?

Jika ya, jelaskan alasannya:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
................................................................................................................
● Frekuensi makan perhari: ................................kali
● Frekuensi kudapan perhari: ............................kali

Ya Tidak
● Nafsu makan
● BB
● Diet khusus

Jelaskan : .................................................................
.......................................................................................................
....................................
Masalah Keperawatan
: .........................................................................................
.......................................................................................................
............
c. Tidur
Ya Tidak
● Apakah ada masalah?
 ● Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur
● Apakah anda memisahkan diri?
● Apa tang menolong anda untuk tidur?
● Waktu tidur malam, jam: ...................., waktu bangun,
jam:............................
● Beri tanda ”√” sesuai dengan keadaan pasien;

Sulit untuk tidur √ Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur

Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan : .............................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................
Masalah Keperawatan
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...........

3. Kemampuan pasien dalam:

Ya Tida
k
● Mengantisipasi kebutuhan sendiri
● Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
● Mengatur penggunaan obat
● Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan : .............................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................
Masalah Keperawatan
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
 ...................................................................................................................
...........
4. Pasien memiliki sistem pendukung :
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat

Profesional/terapi Kelompok sosial

s

Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
.................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........
5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Ya Tidak

Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
.................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
(___) Bicara dengan orang lain (___) Minum alkohol
(___) Mampu menyelesaikan masalah (___) Reaksi lambat/ berlebih
(___) Teknik relokasi (___) Bekerja berlebihan
(___) Aktivitas konstruktif (___) Menghindar
(___) Olahraga (___) Mencederai diri
(___) Lainnya (___) Lainnya

Jelaskan : .....................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
Masalah Keperawatan
: .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................
..........

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

(___) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................
(___) Masalah dengan lingkungan, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah dengan pendidikan, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah dengan pekerjaan, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah dengan perumahan, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah dengan ekonomi, spesifik;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................

(___) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ;

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(___) Masalah lainnya, spesifik ;
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah Keperawatan
: .........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
(___) Penyakit Jiwa (___) Sistem Pendukung
(___) Faktor Presipitasi (___) Penyakit Fisik
(___) Koping (___) Obat-obatan
 (___) Lainnya
: .........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
Masalah Keperawatan
: .........................................................................................................................................
.....

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik
: .........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
Terapi Medik
: .........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..
Buat Drug Study

No Nama obat indikasi Kontraindikasi Peran perawat

1 Haloperidol untuk membantu Pasien yang Perawat
mengatasi berbagai mempunyai memberikan obat
masalah kejiwaan, riwayat dengan prinsip 6
seperti meredakan hipersensitifitas benar
gejala skizofrenia, terhadap
sindrom Tourette. haloperidol.
Mania, tic disorder, Keadaan koma
dan masalah psikosis Interaksi Obat.
lainnya. amfetamin maka
efek terapi dari
haloperidol akan
diturunkan.
Efineprin akan
menyebabkan
hipotensi berat.
Parkinsonisme
obat-obat SSP

2 clozapine Penanganan gejala- Jika terdapat Perawat

gejala riwayat memberikan obat
psikotik,agresivitas agranulositosis dengan prinsip 6
dan gejala positif atau riwayat benar
schizopherenia sensitivitas pada
obat
3 Psikofarmaka • Menimbulkan Obata ini tidak Perawat
 sedasi boleh di berikan memberikan obat
• Menghilangkan kepada penderita dengan prinsip 6
rasa cemas jantung, hati, benar
• Antikonvulsi glukoma,
• Pelemas otot Parkinson dan
• Anastetik umum deprisi

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Penilaiai nagatif tentang dirinya
2. Kerusakan interaksi social
3. Ketidak mampuan menyelesaikan masalah

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
2. Isolasi social
3. Kofing individu tidak efektif

..................,..............,................,.............
Mahasiswa

(Philemon)
NIM : 113063C118032

1. Pohon masalah

Isolasi sosial
(Efek)

Harga diri rendah (Core problem )

Koping individu
tidak efektif
 (Causa)

2. Analisa data

No Data Masalah keperawatan

1 DS : Pasien mengtakan dirinya tidak berguna Harga diri rendah

dan tidak berarti setalah 3 bulan yang lalu kena
tipu

DO : Pasien sering tundak, kurang kontak

mata dan berbicara lambat

2 DS : Istri klien mengatakan klien tidak mau Isolasi sosial

kumpul acara keluarga dan sering berdiam diri
di rumah

DO : Pasien sering tundak dan kurang kontak

mata
3 DS : Klien merasa hidup tidak berarti dan Koping individu tidak efektif
tidak berguna selama 3 bulan terakhir dan
setalah di tipu

Do : Klien tampak gelisah dan tak

bersemangat