BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Persalinan Normal

1. Definisi

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat

hidup dari dalam uterus ke dunia luar. Persalinan mencakup proses fisiologi

yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat

melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal

merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan

(37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang

berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin

(Jannah, 2018).

Menurut Sukarni dan Margareth (2016) persalinan adalah proses

membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir.

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi

pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi

belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. Persalinan adalah

kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau

hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin

dari tubuh ibu (Arum dan Sujiyatini, 2016).

7
 8

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan menurut Sondakh

(2013) yaitu :

a. Tenaga atau Kekuatan (power)

His (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma

pelvis,ketegangan, kontraksi ligamentum rotundum, efektivitas kekuatan

mendorong dan lama persalinan.

b. Janin (passanger)

Letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta.

c. Jalan Lintas (passage)

Ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk

membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk

memanjang.

d. Kejiwaan (psyche)

Persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang

terdekat dan intregitas emosional.

3. Sebab Mulainya Persalinan

a. Hormon-hormon yang dominan pada saat kehamilan yaitu :

1. Estrogen

Berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim dan

memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan

oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis.

 9

2. Progesteron

Berfungsi meurunkan sensitivitas otot rahim, menyulitkan penerimaan

rangsangan dari luar seperti oksitosin, prostaglandin, rangsangan

mekanis, dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi. Pada

saat kehamilan kedua hormon tersebut berada dalam keadaan yang

seimbang, sehingga kehamilan bisa dipertahankan. Perubahan

keseimbangan kedua hormon tersebut menyebabkan oksitosin yang

dikeluarkan oleh hipofise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi

dalam bentuk braxton hicks. (Sumarah. 2016)

b. Teori yang memungkinkan terjadinya persalinan :

1. Teori keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.

Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga

persalinan dapat dimulai. Hal ini mungkin merupakan faktor yang

dapat menggangu sirkulasi uretroplasenter sehinggan plasenta

mengalami degenerasi

2. Teori prenurunan progesterone

Proses penurunan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu,

dimana terjadi proses penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah

mengalami penyempitan dan buntu. Vili kariales mengalami

 10

perubahan-perubahan dan produksi progesteron mengalami

penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin.

3.  Teori oksitosi internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar parst hipofise posterior. Perubahan

keseimbangan progesteron dan estrogen dapat mengubah

sensitivitasotot rahim, sehingga sering terjadi brakton hiks.

Menurunya konsentari progesteron akibat tuanya kehamilan maka

oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingag persalinan dimulai.

4. Teori prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15

minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Prostaglandin dianggap dapat

memicu kejadian persalinan.

5. Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis

Dari beberapa percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan

antara hipotalamus pituitari dengan mulainya persalinan.

6. Teori berkurangnya nutrisi

Berkurang nya nutrisi pada janin dikemukakan oleh hipokrates untuk

pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi

akan segera dikeluarkan.

7. Faktor lain
 11

Tekanan pada ganglionservikale pada fleksus frankenhauser yang

terletak dibelakang servik. Bila ganglion ini tertekan maka kontarksi

dapat dibangkitkan.(Sumarah. 2016)

4. Tahapan Persalinan

Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I servik membuka dari

pembukaan 0-10 cm. Kala I dinamakan juka kala pembukaan, kala II disebut

kala pengeluaran, kala III disebut juga kala pengeluaran urie, sedangkan kala

IV dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian. (Sumarah. 2016)

a. Kala I (Pembukaan)

Pasien dikatanya dalam persalina kala I, jika sudah terjadi pembukaan

servik dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama

40 detik. Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara 0-10 cm.

Proses ini terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam) dimana servik

membuka sampai 3 cm dan fase aktif (6 jam) dimana servik membuka dari

3-10 cm. (Sulistyowati. 2017)

Fase aktif Dibagi dalam 3 fase yaitu :

1. Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

2. Fase dilatasi maksimal, dalam 2 jam pembukaan berlangsung sangat

cepat. Dari 4 cm menjadi 9 cm.

3.  Fase deselerasi, pembukaan melambat kembali. Dalam 2 jam

pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm.(Sulistyawati, ari. 2015)

 12

b. Kala II

Kala II adalah kala pengeluaran bayi dimulai dari pembukaan lengkap

sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1

jam pada multigravida. Diagnosa kala II ditegakkan dengan melakukan

pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap dan kepala

janin sudah tampak divulva denagn diameter 5-6 cm. (Sulistyowati, 2015)

Gejala utama kala II adalah sebagai berikut :

1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit dengan durasi 50- 100

detik

2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan

pengeluaran cairan secara mendadak.

3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan

meneran.

4) Dua kekuatan yaitu, his dan meneran akan mendorong kepala bayi

sehingga kepala beyi membuka pintu berturut-turut ubun-ubun besar,

dahi, hidung, muka, serta kepala seluruhnya.

5) Kepala lajir seluruhnya dan diikuti dengan putar paksi luar yaitu

penyesuaian kepala dan punggung.

6) Setelah putar paksi luar, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan

berikut.
 13

7) Pegang kepala pada tulang oksiput dan bagian bawah dagu, kemudian

tarik cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan dan cunam keatas

untuk melahirkan bahu belakang.

8) Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan

bayi.isa air ketuban.

9) Bayi lahir diikuti sisa air ketuban.

10) Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30

menit.(Sulistyawati. 2015)

c. Kala III (Pelepasan plasenta)

Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta.

Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan

tanda-tanda sebagai berikut :

1) Uterus berbentuk bundar.

2) Uterus terdorong keatas, karena plasenta terlepaske segmen bawah

rahim.

3) Tali pusat bertambah panjang.

4) Terjadi perdarahan.

Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara

kradepada fundus uteri. (Sulistyowati.2017)

 14

d. Kala IV (Observasi)

Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Pada kala IV

dilakukan observasi terhadap pascapersalianan, paling sering terjadi pada

2 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah sebagai berikut :

1) Tingkat kesadaran pasien.

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu dan

pernafasan.

3) Terjadinya perdarahan, perdarahan dianggap normal bila jumlahnya

tidak melebihi 400-500 cc.(Sulistyawati. 2017)

5. Tanda –tanda Inpartu

Sulistyawati dan Nugaraheny (2010), tanda-tanda masuk dalam

persalinan, yaitu terjadinya hispersalinan, pengeluaran lendir dan darah

(penandapersalinan), serta pengeluarancairan.

Tanda- tanda persalinan Menurut Intan kumalasari (2015)

a. Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan

teratur.

b. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena

robekan kecil pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi

servikal dari proliferasi kelenjar mukosa servikal pada awal kehamilan,

berperan sebagai barier protektif dan menutup servikal selama kehamilan.

Bloody show adalah pengeluaran dari mukus.

 15

c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran

yang normal terjadi pada kala I persalinan. Pada pemeriksaan dalam :

serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Berikut ini adalah perbedaan

penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara dan multipara.

1) Nulipara Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60%

dan pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan,

biasanya ibu nulipara mengalami penipisan serviks 50-100%,

kemudian terjadi pembukaan.

2) Multipara Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal

persalinan, tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada multipara

serviks akan membuka, kemudian diteruskan dengan penipisan.

d. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi

minimal 2 kali dalam 10 menit)

6. Partograf

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan

membantu petugas kesehatan dalam menentukan keputusan dalam

pelaksanaan. Partograf memberi peringatan pada petugas kesehatan bahwa

suatu persalinan berlangsung lama, adanya gawat ibu dan janin, bahwa

mungkin ibu perlu dirujuk. (Saifudin, abdul. 2016)

Catat hal-hal berikut pada partograf :

Informasi pasien : isi nama, status gravida, status paritas, nomer register,

tanggal dan jam masuk rumah sakit, serta jam pecah ketuban atau lama waktu
 16

ketuban pecah (apabila pecah ketuban terjadi sebelum pencatatan pada

partograf dibuat). (Yulianti, devi. 2015)

a. Denyut jantung janin. Catat setiap jam (.)

b. Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan

vagina :

   U : selaput Utuh

   J : selaput pecah, air ketuban Jernih

   M : air ketuban bercampur Mekoneum

   D : air ketuban bernoda Darah

Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase):

   1: sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat atau bersesuaian

   2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki

   3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki

c. Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai pada setiap pemeriksaan

vaginam dan diberi tanda (x).

d. Penurunan. Mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba

(pada pemeriksaan abdomen/luar) di atas simfisis pubis; catat dengan

tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam.

e. Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien

diterima.

f. Jam : Catat jam sesungguhnya.

 17

g. Kontraksi. Catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk menghitung

banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya masing-masing

kontraksi dalam hitungan detik.

   

h.  Oksitosin. Bila memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per

volume cairan infuse dan dalam tetesan per menit.

i.  Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan.

j. Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan ditandai dengan sebuahtitik besar (.)

k. Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan ditandai dengan anak panah.

l. Suhu badan. Catatlah setiap dua jam.

m. Protein, aseton, dan volume urine. Catatlah setiap kali ibu berkemih.

Bila temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas

kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan

segera mencari rujukan yang tepat.

(Saifudin, abdul. 2016)

B. Konsep Persalinan dengan Kala I Fase Aktif Memanjang

1. Definisi

Persalinan fase aktif (atau persalinan aktif) biasanya mengacu pada

pembukaan serviks lebih dari 3 cm disertai kontraksi yang mengalami

kemajuan, yakni kontraksi yang menjadi semakin lama, kuat dan sering. Perlu

diketahui bahwa pada multipara terkadang pembukaan mencapai 3, 4 atau

bahkan 5 cm tanpa kontraksi yang mengalami kemajuan. Mereka belum

 18

memasuki persalinan sampai dengan mereka mengalami kontraksi dengan

kemajuan dan serviks membuka semakin lebar seiring dengan kontraksi. 

Oxorn, 2010)

Fase aktif memanjang Adalah fase yang lebih panjang dari 12 jam

dengan pembukaan serviks kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan

6 jam rata-rata 2,5 jam dengan laju dilatasi serviks kurang dari 1,5 cm per jam

pada multigravida (Oxorn, 2010)

2. Masalah

Persalinan lama

a. Fase laten lebih dari 8 jam

b. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi

(persalinan lama)

c. Dilatasi servik dikanan garis waspada. (Saifudin, abdul bari. 2016)

3. Diangnosis

Faktor-faktor penyebab persalinan lama :

a. His tidak efisien/adekuat.

b. Faktor janin.

c. Faktor jalan lahir. (Saifudin, abdul bari. 2016)

Tanda dan Gejala Diagnosis

Servik tidak membuka

Tidak didapatkan his/his tidak teratur Belum inpartu

Pebukaan servik tidak melebihi 4cm sesudah 8 jam Fase laten memanjang
 19

inpartu dengan his teratur

Fase aktif memanjang

Pembukaan servik melewati kanan garis waspada

 Inersia uteri
partograf.

         Frekuensi his kurang dari 3 his per 10 menit

 Disproporsi sefalo pelvik
lamanya kurang dari 40 detik.

         Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang

dipresentasi tidak maju sedangkan his baik

 Obstruksi kepala
         Pembukaan servik dan turunya bagian janin yang di

presentasi tidak maju dengan takut, terdapat moulase

hebat, odema servik, tanda rupture uteri iminen, gawat

janin.

         Kelainan presentasi (selain vertek dengan oksiput

anterior)  Malpretasi atau malposisi

Pembukaan servik lengkap ibu ingin mengejan tapi

tidak ada kemajuan penurunan Kala II lama

4. Penanganan umum

a. Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda

vital dan tingkat hidrasi)

b. Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam persalinan.

 20

c. Nilai frekuensi dan lamanya his.

Perbaiki keadaan umum dengan :

a. Dukungan emosional, perubahan posisi (sesuai dengan penanganan

persalinan normal).

b. Periksa keton dalam urine dan berikan cairan, baik oral maupun

parenteral,dan upayakan buang air kecil (kateterisasi bila perlu).

c. Berikan analgesik : tramadol atau penitidin 25 mg I.M (maksimum 1

mg/kgBB) atau morfin 10 mg I.M, jika pasien merasakan nyeri yang

sangat. (Saifudin, abdul bari. 2016)

5. Tentukan keadaan janin

a. Periksa denyut jantung janin selama atau segera setelah his. Hitung

frekuensinya sekurang kurangnya sekali dalam 30 menit selama fase aktif

dan tiap 5 menit selama kala II. Jika terdapat gawat janin, lakukan secsio

sesaria. Kecuali jika syarat-syarat dipenuhi lakukan ekstraksi vacum atau

forcep.

b. Jika ketuban sudah pecah, air ketuban kehijau-hijauan atau bercampur

darah. Pikirkan kemungkinan gawat janin.

c. Jika tidak ada ketuban yang mengalir setelah selaput ketuban pecah,

pertimbangkan adanya indikasi penurunan jumlah air ketuban yang

mungkin menyebabkan gawat janin.

Perbaiki keadaan umum dengan

 21

    Memberikan dukungan emosional. Bila keadaan masih memungkinkan

anjurkan bebas bergarak, duduk dengan posisi berubah. Berikan cairan

baik secara oral atau parenteral dan upaya buang air kecil.

d. Bila penderita merasakan nyeri yang sangat berikan analgesik : tramadol

atau penitidin 25mg dinaikkan samapai maksimum 1 mg/Kg atau morfin

10 mg IM.

Lakukan pemeriksaan vagina untuk mnentukan kala persalinan. Lakukan

penilaian frekuensi dan lamanya kontraksi berdasarkan partograf.

(Saifudin, abdul bari. 2016)

6. Penanganan Khusus

a. Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan

ketuban masih utuh, pecahkan ketuban.

b. Nilai his :

1) Jika his adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya

kurang dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia uteri.

2) Jika his adekuat (3 kali dalam 10 mmenit dan lamanya lebih dari 40

detik), pertimbangkan adanya disproporsi, obstruksi, malposisi, dan

mal presentasi.

c. Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat

kemajuan persalinan.(Saifudin, abdul bari. 2016)

 22

7. Gejala Utama yang Perlu diperhatikan

Gejala utama yang perlu diperhatikan pada persalinan yang lama diantaranya

adalah sebagai berikut:

a. Dehidrasi

b. Tanda infeksi

1) Temperatur tinggi

2) Nadi dan pernafasan

3) Abdomen meteorismus

c. Pemeriksaan abdomen

1) Meteorismus

2) Lingkaran bandle tingg

3) nyeri segmen bawah rahimi

d. Pemeriksaan lokal vulva- vagina

1) Odema vulva

2) Cairan ketuban berbau

3) Cairan ketuban bercaampur mekonium

e. Pemeriksaan dalam

1) Edema serviks

2) Bagian terendah sulit didorong ke atas

3)  Terdapat kaput pada bagian terendah

f. Keadaan janin dalam rahim

1) Asfiksia sampai terjadi kematian

 23

g. Akhir dari persalinan lama

8. Penatalaksanaan

Simkin (2015) dan Oxorn (2016), penanganan umum pada ibu bersalin

dengan kala I lama yaitu:

a. Nilai keadaan umum, tanda-tanda vital dan tingkat hidrasinya.

b. Tentukan keadaan janin:

1. Periksa DJJ selama atau segera sesudah his, hitung frekuensinya

minimal sekali dalam 30 menit selama fase aktif.

2. Jika terdapat gawat janin lakukan sectio caesarea kecuali jika syarat

dipenuhi lakukan ekstraksi vacum atau forceps.

3. Jika ketuban sudah pecah, air ketuban kehijau-hijauan atau bercampur

darah pikirkan kemungkinan gawat janin.

4. Jika tidak ada air ketuban yang mengalir setelah selaput ketuban

pecah, pertimbangkan adanya indikasi penurunan jumlah air ketuban

yang dapat menyebabkan gawat janin.

c. Perbaiki keadaan umum dengan:

1. Beri dukungan semangat kepada pasien selama persalinan.

2. Pemberian intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Dehidrasi

ditandai adanya aseton dalam urine harus dicegah.

3. Pengosongan kandung kemih dan usus harus

 24

4. Pemberian sedatif agar ibu dapat istirahat dan rasa nyerinya diredakan

dengan pemberian analgetik (tramadol atau pethidine 25 mg). Semua

preparat ini harus digunakan dengan dosis dan waktu tepat sebab

dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan

membahayakan bayinya.

5. Pemeriksaan rectum atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi

sekecil mungkin. Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan

resiko infeksi. Setiap pemeriksaan harus dilakukan dengan maksud

yang jelas.

6. Apabila kontraksi tidak adekuat

d. Menganjurkan untuk mobilisasi dengan berjalan dan   mengubah posisi

dalam persalinan.

e. Rehidrasi melalui infus atau minum.

f. Merangsang puting susu.

g. Acupressure.

h. Mandi selama persalinan fase aktif.

i. Lakukan penilaian frekuensi dan lamanya kontraksi berdasarkan partograf.

j. Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal tiap 4 jam.

1. Apabila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan sectio secarea.

2. Apabila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.

k. Apabila   tidak   didapatkan   tanda   adanya   CPD      

(Cephalopelvicdisproportion) atau
 25

1. Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki

kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan.

2. Apabila ketuban utuh maka pecahkan ketuban.

3. Apabila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang

dari 1 cm per jam lakukan penilaian kontraksi uterus.

l. Lakukan induksi dengan oksitosin drip 5 unit dalam 500 cc dekstrosa atau

NaCl.