No.

Register :
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul :
Dirawat di ruang :

I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : ............................... Oleh : ...................................

A. Biodata Ibu Suami
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Suku/bangsa :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

B. Data Subjektif
1. Alasan datang/dirawat

2. Keluhan utama

3. Riwayat menstruasi
Menarche : Siklus :
Lama : Teratur :
Sifat darah : Keluhan :

4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Menikah ke :
Lama : Usia menikah pertama kali :

5. Riwayat obstetrik : G...... P....A....Ah....

Hamil ke Persalinan Nifas
Tanggal Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB lahir Laktasi Komplikasi
kehamilan
P
persalinan

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi tanggal oleh tempat keluhan tanggal oleh Tempat Alasan
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPM : .......................... HPL:.......................................

b. ANC pertama umur kehamilan................minggu

c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : ..........kali Tempat :........................... Oleh :..................
Keluhan : .................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi : .................................................................................................................
Trimester II
Frekuensi : ..........kali Tempat :........................... Oleh :..................
Keluhan : .................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi : .................................................................................................................
Trimester III
Frekuensi: ..........kali Tempat :........................... Oleh :..................
Keluhan :
Komplikasi:
Terapi :
Imunisasi TT kali
TT 1 : tanggal...............................
TT 2 : tanggal...............................
TT 3 : tanggal...............................
TT 4 : tanggal...............................
TT 5 : tanggal...............................
d. Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari)

8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

c. Riwayat keturunan kembar

d. Riwayat operasi

e. Riwayat alergi obat

9. Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Saat hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : ........ x/hari.......................................x/hari
Jenis :
Porsi :
Pantangan :
Keluhan :
Minum
Frekuensi : ........ x/hari.......................................x/hari
Jenis :
Porsi :
Pantangan :
Keluhan :

b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : ........ x/hari.......................................x/hari
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
BAK
Frekuensi : ........ x/hari.......................................x/hari
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :

c. Istirahat
Tidur siang
Lama : ........ Jam/hari..........................................Jam/hari
Keluhan :
Tidur malam
Lama : ................ Jam/hari....................................Jam/hari
Keluhan :
Personal Hygiene
Mandi : ...... x/hari....................................x/hari
Ganti pakaian : ...... x/hari....................................x/hari
Gosok gigi : ...... x/hari....................................x/hari
Keramas : ...... x/minggu..............................x/minggu

d. Pola seksualitas
Frekuensi : ...... x/minggu..............................x/minggu
Keluhan :
Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga) :

10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol) :
 11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman
beralkohol) :

12. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap

kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan
bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga :

13. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas) :

14. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) :

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Status emosional :
Tanda vital :
Tekanan darah : mmHg Nadi x/menit

Pernafasan : x/menit Suhu x/menit

BB : kg TB cm
1. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Payudara :
Abdomen :

Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Osborn test :
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU : cm TBJ :
Auskultasi
Djj x/menit
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah :
Genetalia luar :
Pemeriksaan panggul:
(bila perlu)

Pemeriksaan penunjang Tgl: Pukul WIB

 2. Data penunjang

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa kebidanan

Data Dasar:

B. Masalah

Data Dasar:

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

A. Mandiri :

B. Kolaborasi :

C. Merujuk

V. PERENCANAAN Tanggal : …………………. ……. Pukul....................WIB

VI. PELAKSANAAN Tanggal: .......................................... Pukul...................WIB

VII. EVALUASI Tanggal : ........................................... Pukul..................WIB