2. Bagaimana pendekatan diagnosis pada benjolan pada tiroid?

Jelaskan dan beri diagram

alur pendekatan diagnosisnya!

Penjelasan :

Kebanyakan pasien dengan nodul tiroid memiliki tes fungsi tiroid normal. Meskipun
demikian, fungsi tiroid harus dinilai dengan mengukur tingkat TSH, yang dapat ditekan oleh
satu atau lebih nodul yang berfungsi secara otonom. Jika TSH turun, scan radionuklida
diindikasikan untuk menentukan apakah nodul yang teridentifikasi "panas" ->
(hyperfunctioning) , karena lesi dengan peningkatan uptake hampir tidak pernah ganas dan
FNA tidak diperlukan. Jika tidak, langkah evaluasi selanjutnya adalah USG tiroid karena tiga
alasan: (1) USG akan memastikan apakah nodul yang teraba memang merupakan nodul.
Sekitar 15% dari nodul yang “teraba” tidak dikonfirmasi pada imaging dan oleh karena itu,
tidak diperlukan evaluasi lebih lanjut. (2) Ultrasonografi akan menilai apakah terdapat
nodul nonpalpable tambahan yang dapat direkomendasikan untuk FNA berdasarkan fitur
dan ukuran imaging. (3) Ultrasonografi akan mengkarakterisasi pola pencitraan nodul, yang
dikombinasikan dengan ukuran nodul, memfasilitasi pengambilan keputusan tentang FNA.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan perkiraan risiko yang konsisten untuk kanker tiroid
berdasarkan pola sonografi tertentu. Sebagai contoh, nodul spongiform memiliki peluang <
3% untuk terkena kanker dan observasi daripada FNA cukup masuk akal, sedangkan 10-20%
nodul hipoekoik padat dengan batas halus bersifat ganas dan FNA direkomendasikan pada
batas ukuran 1 cm. Panduan berbasis bukti dari American Thyroid Association (ATA) dan
American Association of Clinical Endocrinologists memberikan rekomendasi untuk nodul
FNA berdasarkan pola sonografi dan potongan ukuran, dengan potongan ukuran yang lebih
rendah untuk nodul dengan pola ultrasound yang lebih mencurigakan . Mengingat apa yang
diketahui tentang prevalensi dan perilaku umumnya malas dari kanker tiroid kecil <1 cm,
pedoman ATA 2015 tidak merekomendasikan FNA untuk setiap nodul <1 cm kecuali jika
terdapat kelenjar getah bening serviks metastatik.

Biopsi FNA/FNAB idealnya dilakukan dengan panduan ultrasound, adalah tes diagnostik
terbaik bila dilakukan oleh dokter yang memahami prosedur dan bila hasilnya
diinterpretasikan oleh ahli sitopatologi berpengalaman. Teknik ini sangat berguna untuk
mendeteksi PTC. Namun, perbedaan antara lesi folikuler jinak dan ganas seringkali tidak
dapat dilakukan dengan menggunakan sitologi saja karena tidak adanya gambaran nukelus
karakteristik pada karsinoma folikuler. Dalam beberapa penelitian besar, biopsi FNA
menghasilkan diagnosis sitologi berikut: 65% jinak, 5% ganas atau mencurigakan untuk
keganasan, 10% tidak mendiagnosis atau menghasilkan bahan yang tidak memadai untuk
diagnosis, dan 20% tidak pasti. Sistem Bethesda sekarang banyak digunakan untuk
memberikan terminologi yang lebih seragam untuk melaporkan hasil sitologi FNA nodul
tiroid. Sistem klasifikasi enam tingkat dengan perkiraan tingkat keganasan masing-masing
ditunjukkan pada Tabel 378-5. Secara khusus, spesimen sitologi subkategori Sistem
Bethesda yang sebelumnya diberi label tidak dapat ditentukan menjadi tiga kategori: atipia
atau lesi folikel dengan signifikansi yang tidak dapat ditentukan (AUS / FLUS), neoplasma
folikuler, dan mencurigakan untuk keganasan.

Hasil sitologi yang menunjukkan keganasan biasanya membutuhkan pembedahan, setelah

melakukan USG pre-op untuk mengevaluasi kelenjar getah bening cervical. Spesimen
sitologi nondiagnostik paling sering dihasilkan dari lesi kistik tetapi juga dapat terjadi pada
nodul fibrosa yang sudah lama berdiri. FNA dengan panduan ultrasound diindikasikan jika
FNA berulang diperlukan. FNA berulang akan menghasilkan sitologi diagnostik pada sekitar
50% kasus. Nodul jinak dapat dipantau dengan USG untuk mengetahui pertumbuhannya,
dan FNA berulang dapat dipertimbangkan jika nodul membesar. Penggunaan levotiroksin
untuk menekan TSH serum tidak efektif dalam mengecilkan nodul pada populasi yang penuh
yodium, dan oleh karena itu, levotiroksin sebaiknya tidak digunakan. Tiga klasifikasi sitologi
tidak pasti yang diperkenalkan oleh Sistem Bethesda dikaitkan dengan risiko keganasan yang
berbeda (Tabel 378-5). Untuk nodul dengan dugaan keganasan saat sitologi, pembedahan
dianjurkan setelah penilaian ultrasonografi kelenjar getah bening serviks. Pilihan untuk
didiskusikan dengan pasien termasuk lobektomi versus tiroidektomi total.
Di sisi lain, sebagian besar nodul dengan AUS/FLUS dan hasil sitologi neoplasma folikel
bersifat jinak; hanya 10–30% yang ganas. Pendekatan tradisional untuk pasien ini adalah
lobektomi diagnostik untuk diagnosis histopatologi. Oleh karena itu, hingga 85% pasien
menjalani operasi untuk nodul jinak. Tes molekuler dengan sensitivitas tinggi (~ 90%)
menggunakan teknologi profil ekspresi gen dapat mengurangi kebutuhan akan
pembedahan yang tidak perlu pada kedua kelompok ini. Dalam uji coba multisenter
terhadap lebih dari 265 nodul semacam itu, uji pengklasifikasi ekspresi gen negatif
mengurangi risiko keganasan hingga sekitar 6%, yang mengarah ke rekomendasi klinis untuk
tindak lanjut daripada pembedahan. Selain itu, berdasarkan hasil dari sekuensing generasi
berikutnya, panel diagnostik molekuler, yang mencakup mutasi titik, insersi / penghapusan
kecil, dan fusi gen, saat ini sedang diselidiki dengan dua tujuan: (1) identifikasi dan
stratifikasi risiko kanker tiroid berdasarkan hasil yang positif; (2) penurunan risiko kanker ke
tingkat yang dapat diterima untuk pengawasan non-bedah berdasarkan hasil negatif.

Evaluasi dari nodul tiroid membuat stres bagi kebanyakan pasien. Mereka prihatin tentang
kemungkinan kanker tiroid, baik secara verbal maupun tidak. Oleh karena itu, sangatlah
konstruktif untuk meninjau pendekatan diagnostik dan untuk meyakinkan pasien ketika
tidak ada keganasan yang ditemukan. Ketika lesi yang mencurigakan atau kanker tiroid
teridentifikasi, prognosis yang secara umum menguntungkan dan pilihan pengobatan yang
tersedia dapat meyakinkan.