KARTU KONTROL PEMANTAUAN PEMBERIAN TTD

PADA REMAJA PUTRI DISEKOLAH KMS REMAJA

HASIL PEMANTAUAN PEMBERIAN TTD REMAJA KARTU MENUJU SEHAT
PUTRI DI SEKOLAH
BULAN
1 2 3 4 5
Untuk Perempuan
M T M T M T M T M T
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

PEMERIKSAAN KESEHATAN

TINDAKAN TTD PEMERIKSA

Nomor Induk Sekolah : ..............................................................
NO TGL KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK
KONSELING PENGOBATAN RUJUK DOKTER BIDAN PERAWAT
Nama : ..............................................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIK : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ..............................................................
Nama Ayah : ..............................................................
Nama Ibu : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Sekolah : ..............................................................
Tgl pendataran : ..............................................................

BAWALAH KMS SETIAP KALI KE

POSYANDU/PUSKESMAS

Didesain dan Diperbanyak Oleh :

Puskesmas Tanah Toa Kabupaten Bulukumba
Desain by. @ilhamrusting Provinsi Sulawesi Selatan
Umur 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Bulan
Penimbangan
BB
N/T
Status Gizi
Dapat Fe
Dpt Obat Cacing