PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI
Jln. Jambu No. 22 Kepenghuluan Bagan Jawa Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir Prov. Riau

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Erwinto

NIP : 19720316 200312 1 003
Pangat/Golongan : Penata Tk.I Golongan III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bagansiapiapi
Alamat : Jln. Jambu No. 22 Kepenghuluan Bagan Jawa
Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir Prov. Riau

Dengan ini saya menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Bagansiapiapi
pada tanggal 13 sd. 18 Juni 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi

berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Bagansiapiapi, 13 Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS BAGANSIAPIAPI,

Dr. ERWINTO
NIP. 19720316 200312 1 003
 SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Surveior Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama telah mendapatkan izin untuk melakukan survei akreditasi
di Puskesmas Bagansiapiapi (P1409040201) Jln. Jambu No. 22 Kepenghuluan
Bagansiapiapi Kecamatan Bangko Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau pada
tanggal 13 sd. 18 Juni 2017.
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kgiatan survei akreditasi mencakup
antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi :
a. Akan kami jaga kerahasiannya.
b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas/ Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Bagansiapiapi, 13 Juni 2017

Surveior :

1. drs. H. Amin Kurnia, SKM, MM (Admen/Ketua) : (...............................................)

2. drg. Iis Faizah Hanum, M.Kes (UKM/Anggota) : (...............................................)

3. dr. H. Matdani Nurcik, M.Epid (UKP/Anggota) : (...............................................)

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBATAN 1
Jln. Raya Padang Panjang- Solok Km. 25 Kecamatan Rambatan Kab. Tanah Datar Prov. Sumatera Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Wirsya Yanti

NIP : 19680410 200012 2 002
Pangat/Golongan : Pembina Golongan IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Rambatan 1
Alamat : Jalan Raya Padang Panjang – Solok Km. 25
Kecamatan Rambatan Kab. Tanah Datar Prov. Sumatera Barat

Dengan ini saya menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Rambatan 1
pada tanggal 11 sd. 15 Juli 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi

berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Rambatan, 11 Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS RAMBATAN 1,

drg. Wirsya Yanti

NIP. 19680410 200012 2 002
 SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

1. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Surveior Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama telah mendapatkan izin untuk melakukan survei akreditasi
di Puskesmas Rambatan 1 (P1305040201) Jalan Raya Padang Panjang – Solok
Km. 25 Kecamatan Rambatan Kabupaten Tanah datar Provinsi Sumatera Barat
pada tanggal 11 sd. 15 Juli 2017.

2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kgiatan survei akreditasi mencakup
antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi :
a. Akan kami jaga kerahasiannya.
b. Dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas/ Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.

Surveior :

1. drs. H. Amin Kurnia, SKM, MM (Admen/Ketua) :(...............................................)

2. dr. Basalama Fatum (UKM/Anggota) : (...............................................)

3. dr. Alwi Mujahit Hasibuan, M.Kes (UKP/Anggota): (.............................................)