LAPORAN PRAKTIK KLINIK X

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL

DI RUANG DAHLIA II RSUD TUGUREJO

Disusun Oleh :

ADELLA RIZQI NURSEPTIANA

P1337420616043

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 RENCANA KERJA BULANAN KETUA TIM

Bulan : November 2019

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 2 3
Rapat Alokasi Alokasi
ruangan, pasien, pasien,
Alokasi Supervisi PA Supervisi PA
pasien,
Supervisi PA
4 5 6 7 8 9 10
Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi
pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien,
Supervisi PA Supervisi PA Case Supervisi PA Supervisi PA Supervisi PA Supervisi PA
conference,
Pendkes
keluarga
11 12 13 14 15 16 17
Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi
pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien,
Supervisi PA Supervisi Supervisi PA Supervisi PA Supervisi Supervisi PA Supervisi PA
PA, Case PA,
conference, Pendkes
keluarga
18 19 20 21 22 23 24
Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi
pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien,
Case Supervisi PA Supervisi PA Supervisi PA Supervisi PA Menyusun Supervisi PA
conference. jadwal tim
Pendkes dinas,
keluarga Supervisi PA
25 26 27 28 29 30
Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi Alokasi
pasien, pasien, pasien, pasien, pasien, pasien,
Supervisi Supervisi Supervisi PA Supervisi Supervisi Supervisi PA
PA, PA, PA, PA,
Case Menyusun Koordinasi Menyusun
conference, laporan tim dengan Karu laporan
Pendkes dalam bulanan
keluarga menyusun
laporan
bulanan

Kepala Ruangan Ketua Tim

(Santoso, S.Kep., Ns., M.Kep) (Adella Rizqi NurSeptiana)

 DAFTAR PASIEN RUANGAN RAWAT INAP DAHLIA 2 RSUD dr. ADIYATMA MPH
TUGUREJO SEMARANG

Tanggal : 19 November 2019

Nama
No Dokter Katim PP Pagi Sore Malam
Pasien
TIM 2
1. Ny. R dr. William Adella Rizka Puji Adella Rizka Puji Yasmina
Rizqi Lestari Rizqi Lestari, Izzat,
Nurseptiana Nurseptiana Dina Arifa Nissa
Rosalia, M. Aryyakhya
Sulkhan
Hakim

Ketua Tim

( Adella Rizqi NurSeptiana )

DAFTAR PASIEN RUANGAN RAWAT INAP DAHLIA 2 RSUD dr. ADIYATMA MPH
TUGUREJO SEMARANG
Tanggal : 26 November 2019

Nama
No Dokter Katim PP Pagi Sore Malam
Pasien
TIM 2
1. Tn. S dr. William Adella Rizka Puji Rizka Puji Yasmina -
Rizqi Lestari Lestari Izzat
Nurseptiana
2. Tn. S dr. William Adella Dina Arifa Dina Arifa - -
Rizqi Rosalia Rosalia
Nurseptiana
3. Ny. S dr. Dona Adella Nissa Nissa M. Sulkhan -
Rizqi Aryyakhya Aryyakhya Hakim
Nurseptiana

Ketua Tim

( Adella Rizqi Nurseptiana )

RENCANA KERJA HARIAN KETUA TIM

Nama Perawat : Adella Rizqi Nurseptiana

Nama Pasien : Ny. R Ruangan : Dahlia 2 Tanggal : 19 November 2019
 Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 – 08.00 - Operan Hand Over Pagi
- Pre Conference
08.00 – 09.30 Memberikan intervensi keperawatan pada pasien.
1. Mengkaji nyeri
2. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Monitor tingkat nyeri
5. Injeksi Obat IV
09.30 – 10.00 Mendampingi visit dokter.
10.00 – 11.00 Supervisi perawat
1. Nama : Adella Rizqi Nurseptiana
Tindakan : Ambil darah rutin untuk cek
laboratorium
11.00 – 12.00 Memberikan intervensi keperawatan pada pasien.
1. Mengantar pasien melakukan program (rongent
thorax, ekogardiography, USG)
2. TTV
12.00– 13.00 - Evaluasi tindakan intervensi keperawatan dan membuat
catatan perkembangan pasien
- Ishoma
13.00 – 14.00 - Menulis dokumentasi asuhan keperawatan
- Menyusun discharge planning
- Operan Hand over
14.00 Post Conference
14.10 – 14.30 Operan Hand Over Sore
14.30 – 15.00 Mempersiapkan terapi obat
15.00 – 18.00 Memberikan intervensi keperawatan pada pasien.
1. Injeksi obat IV
2. TTV
3. Mengkaji nyeri
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5. Monitor tingkat nyeri
18.00 – 18.30 - Evaluasi tindakan intervensi dan membuat catatan
perkembangan pasien
- Ishoma
18.30 – 19.00 Melakukan intervensi keperawatan pada pasien
- Memberikan obat per oral
19.00 – 20.30 Menulis dokumentasi asuhan keperawatan
20.30 – 21.00 Hand Over malam
21.15 – 21.30 Mempersiapkan Obat per Oral pasien
21.00 – 21.15 Melakukan intervensi keperawatan pada pasien
1. Memberikan obat per oral
2. Mengobservasi kondisi umum pasien
21.15 – 23.00 Menulis catatan perkembangan pasien
23.00 – 04.45 Membagi jam jaga perawat
04.45 – 06.00 Memberikan tindakan intervensi keperawatan pada pasien
1. Injeksi obat
2. Observasi TTV
Mengidentifikasi kemampuan berpindah klien
06.00 – 06.45 Menulis dokumentasi asuhan keperawatan
06.45 – 07.00 Hand Over dan pre conference pagi.

Kapala Ruang Ketua Tim

(Santoso, S.Kep., Ns., M.Kep) (Adella Rizqi Nurseptiana)

RENCANA KERJA HARIAN KETUA TIM

Nama Perawat : Adella Rizqi Nurseptiana

Nama Pasien : Ruangan : Dahlia 2 Tanggal : 26 November 2019
 1. Tn. S
2. Tn. S
3. Ny. S

Waktu Kegiatan Keterangan

07.00 – 08.00 - Operan Hand Over Pagi
- Pre Conference
08.00 – 09.30 Memberikan intervensi keperawatan pada pasien.
1. Injeksi Obat IV
Monitor tingkast nyeri
Mengganti cairan Nacl
09.30 – 10.00 Mendampingi visit dokter.
Mengajarkan teeknik relaksasi nafas dalam
10.00 – 11.00 Supervisi perawat
1. Rizka Puji Lestari
2. Dina Arifa Rosalia
3. Nissa Aryyakhya
(Pemberian Asuhan)
11.00 – 12.00 Memberikan intervensi keperawatan pada pasien.
1. Memberika obat per oral
12.00– 13.00 - Evaluasi tindakan intervensi keperawatan dan
membuat catatan perkembangan pasien
- Ishoma
13.00 – 14.00 - Menulis dokumentasi asuhan keperawatan
- Menyusun discharge planning
- Operan Hand over
14.00 Post Conference
14.10 – 14.30 Operan Hand Over Sore
14.30 – 15.00 Mempersiapkan terapi obat
15.00 – 16.00 Memberikan intervensi keperawatan pada pasien.
1. Injeksi Obat IV
16.00 – 18.30 - Evaluasi tindakan intervensi dan membuat
catatan perkembangan pasien
- Ishoma
18.30 – 19.00 Melakukan intervensi keperawatan pada pasien
- Injeksi Obat IV
19.00 – 20.30 Menulis dokumentasi asuhan keperawatan
20.30 – 21.00 Hand Over malam
21.15 – 21.30 Mempersiapkan Obat per Oral pasien
21.00 – 21.15 Melakukan intervensi keperawatan pada pasien
1. Memberikan obat per oral
2. Mengobservasi kondisi umum pasien
21.15 – 23.00 Menulis catatan perkembangan pasien
23.00 – 04.45 Membagi jam jaga perawat
Mengganti cairan Nacl 20 tpm
04.45 – 06.00 Memberikan tindakan intervensi keperawatan
pada pasien
 - Injeksi obat
- Observasi TTV
- Membantu personal hygiene pasien
06.00 – 06.45 Menulis dokumentasi asuhan keperawatan
06.45 – 07.00 Hand Over dan pre conference pagi.

Kepala Ruang Ketua Tim

(Santoso, S.Kep., Ns., M.Kep) (Adella Rizqi Nurseptiana)

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Adella Rizqi Nurseptiana
NIM :P133742061043
Unit Kerja :RSUD ADHIYATMA NPH TUGUREJO

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ketua tim pada :

Hari, tanggal : Rabu, 20 November 2019

Demi kelancaran pelaksanaan tugas beserta kewenangannya,

Kepada :
Nama : Rizka Puji Lestari
NIM :P1337420616045
Unit Kerja : RSUD ADHIYATMA NPH TUGUREJO
Jabatan :Perawat pelaksana

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Semarang, 20 November 2019

Yang mendelegasikan tugas Penerima delegasi

( Adella Rizqi Nurseptiana ) ( Rizka Puji Lestari )

PRE CONFERENCE

Waktu kegiatan : 19 November 2019, pukul 07.00 WIB

Tempat : Meja Pelayanan
Penanggung Jawab : Adella Rizqi Nurseptiana
Kegiatan :
Telah dilakukan pre conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh Adell, saya
sendiri, sebagai ketua tim. Hari ini saya mengelola satu pasien, terpasang infus 1 , terpasang
kateter urin tidak ada , dan satu pasien dengan nyeri. Ny. R dengan diagnosa medis Ca Colon
mengeluh nyeri dan pusing. Nyeri dirasakan saat bergerak seperti ditusuk tusuk pada bagian
perut sebelah kanan dengan skala 3, nyeri hilang timbul. Pemeriksaan HB terakhir klien 9,9.
Saya bertugas dengan satu orang perawat pelaksana. Berdasarkan kemampuan perawat dan
kondisi pasien, saya membagi tanggungjawab asuhan keperawatan Ny. R pada perawat
Adella Rizqi Nurseptiana, perawat Rizka Puji Lestari dan perawat Nissa Aryyakhya. Masing
masing perawat pelaksana menyampaikan rencana harian masing masing. Dikarenakan
rencana harian yang disampaikan sudah sesuai, maka tidak ada reinforcement. Acara pre
conference kemudian ditutup dengan doa oleh ketua tim.

PRE CONFERENCE

Waktu kegiatan : 26 November 2019, pukul 07.00 WIB

Tempat : Meja Pelayanan
Penanggung Jawab : Adella Rizqi Nurseptiana
Kegiatan :
 Telah dilakukan pre conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh Adell, saya
sendiri, sebagai ketua tim. Hari ini saya mengelola tiga pasien, terpasang infus 3, terpasang
kateter urin tidak ada. Pasien pertama Tn. S masuk tanggal 22 November 2019 dengan
diagnosa medis Ca paru dan trombositopenia. Dirawat untuk perbaikan keadaan umum, Hb
10,4 Trombosit 89. Saat ini sedang diberikan tranfusi TC 4 kolf. Klien Tn. S dengan diagnosa
Ca paru mengeluh lemas dan nafsu makan menurun. Telah diberikan nutrisi infus parenteral
kabifan 20 tpm dan menganjurkan makan sedikit demi sedikit tetapi sering. Pasien kedua Tn.
S dengan diagnosa medis Ca Colli sudah selesai menjalani kemoterapi siklus ke-6 hari ke-7.
Klien tidak mengalami keluhan. Klien rencana pulang pada hari ini. Pasien ketiga yaitu Ny. S
dengan diagnosa Ca mamae sinistra dan anemia. Masuk pada tanggal 26 Noveber 2019
kemudian pasien langsung menjalani pemeriksaan penunjang Ecogardiography, USG,
Rongent Thorax. Hb klien 9,0. Saya bertugas dengan tiga orang perawat pelaksana.
Berdasarkan kemampuan perawat dan kondisi pasien, saya membagi tanggungjawab asuhan
keperawatan Tn. S pada perawat Rizka Puji Lestari Tn. s pada perawat Dina Arifa Rosalia
dan Ny. S pada perawat Nissa Aryyakhya. Masing-masing perawat pelaksana menyampaikan
rencana harian masing masing. Dikarenakan rencana harian yang disampaikan sudah sesuai,
maka tidak ada reinforcement. Acara pre conference kemudian ditutup dengan doa oleh ketua
tim.

POST CONFERENCE

Waktu kegiatan : 19 November 2019, pukul 13.45 WIB

Tempat : Meja Pelayanan
Penanggung Jawab : Adella Rizqi Nurseptiana
Kegiatan :
 Telah dilakukan post conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh Adell, saya
sendiri, sebagai ketua tim. Saya melakukan evaluasi dengan menanyakan hasil asuhan
masing-masing perawat pelaksana. Masing-masing perawat pelaksana telah menyampaikan
hasil pengkajian yang dilakukan pada masing-masing klien kelolaan. Selama dilakukan
asuhan keperawatan ditemukan masalah pengkajian awal kurang mendalam sehingga perlu
dilakukan pengkajian tambahan. Pengkajian ulang akan dilakukan oleh sift selanjutnya.

POST CONFERENCE

Waktu kegiatan : 26 November 2019, pukul 13.45 WIB

Tempat : Meja Pelayanan
Penanggung Jawab : Adella Rizqi Nurseptiana
Kegiatan :
 Telah dilakukan post conference yang dibuka dengan doa dan salam oleh Adell, saya
sendiri, sebagai ketua tim. Saya melakukan evaluasi dengan menanyakan hasil asuhan
masing-masing perawat pelaksana. Perawat Rizka Puji melaporkan bahwa Hb klien
mengalami kenaikan menjadi 10,4 kemudian infus nutrisi parenteral kabiven habis jam 11.00
WIB. Perawat Dina melaporkan bahwa Tn. S tidak mengalami keluhan, pulang hari ini, dan
telah diberikan edukasi tentang efek kemoterapi dan tata cara hygiene pasca kemoterapi .
Perawat Nissa melaporkan bahwa Ny. S pasien baru, klien telah melakukan pemeriksaan
penunjang Ecogardiography, USG, Rongent Thorax tetapi hasil belum keluar, Hb klien 9,0.
Selama dilakukan asuhan keperawatan pelaksanaan berjalan dengan baik. Untuk sift
selanjutnya saya menunjuk Yasmina Izzat sebagai Pj Sift siang dan bertanggung jawab
terhadap asuhan pada Tn. S, perawat Sulkhan bertanggung jawab pada Ny. S.

IKLIM MOTIVASI

No Motivasi
1. Menyemangati staf saat pre dan post conference
2. Memberikan punishment bagi pekerja yang masih kurang dalam memberikan
pelayanan kepada pasien berupa peringatan.
3. Bersifat adil dan konsisten kepada semua staf
4. Melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
5. Memberikan kesempatan kepada staf untuk menilai dan mengontrol pekerjaannya
6. Berkomunikasi secara baik untuk meningkatkan rasa saling percaya. Mendengarkan
penuh perhatian terhadap nilai-nilai kerja individu- Mendengarkan segala keluh
kesah setiap karyawan diruangan dan memberikan saran dan masukan kepada pihak
yang berwenang di rumah sakit apabila terdapat keluhan
7. Menjadi role model bagi staf dengan menunjukkan cara kerja yang baik
8 Menunjukkan melalui tindakan kata-kata – Memberikan pujian secara verbal
maupun nonverbal, atau mengusulkan pemberian promosi kepada karyawan yang
telah berprestasi
9. Memberkan reinforment atau pujin kepada staf ketika selesai melakukan
aktivitasnya, mengucapkan terima kasih kepada para karyawan yang telah bertugas
untuk shift sebelumnya dan berdoa agar diberi kelancaran untuk shift berikutnya
bersamaan dengan hand over.
 LAPORAN HAND OVER
Tanggal : 19 November 2019
No Nama Pasien Pagi Siang Malam
.
1. Ny. R S: S: S:
Ca. Colon, nyeri, Pasien dr.William, Ca. Colon, nyeri, Pasien dr.William, Ca. Colon, nyeri, Pasien dr.William,
Rawat Inap hari ke 1, partial care, Rawat Inap hari ke 1, partial care, Rawat Inap hari ke 1, partial care,
GCS 15, resiko jatuh sedang 35, GCS 15, resiko jatuh sedang 35, GCS 15, resiko jatuh sedang 35,
tingkat kecemasan sedang, Hb : 9,9 tingkat kecemasan sedang, Hb : 9,9 tingkat kecemasan sedang, Hb :
B: B: B:
Klien mengeluh pusing dan nyeri Klien mengatakan pusing telah Klien mengatakan nyeri telah
P : Saat bergerak berkurang berkurang
Q : seperti tertusuk P : Saat bergerak P : Saat bergerak
R : perut sebelah kanan Q : seperti tertusuk Q : seperti tertusuk
S : skala 3 R : Perut sebelah kanan R : Perut sebelah kanan
T : hilang timbul S : skala 2 S : skala 2
TD : 125/85 T : hilang timbul T : hilang timbul
Nadi : 96 TD : 140/81 TD : 128/81
RR : 21 Nadi : 102 Nadi : 97
Suhu : 36,2 RR : 20 RR : 21
A: Suhu : 36 Suhu : 36,4
Monitor TTV + KU. A: A:
Kaji tingkat nyeri. Monitor TTV+KU Monitor TTV+KU
Ciptakan lingkungan nyaman dan Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Ajarkan relaksasi napas dalam
aman. Ciptakan lingkungan nyaman dan Ciptakan lingkungan nyaman dan
Ajarkan relaksasi napas dalam aman aman
Kolaborasi pemberian obat analgetik Kolaborasi pemberian obat sesuai Kolaborasi pemberian obat sesuai
sesuai advis dokter advis dokter advis dokter
R: R: Evaluasi setelah pemberian obat
Kolaborasi pemberian obat analgetik Persiapan pre medikasi kemoterapi R:
jika skala nyeri meningkat. hari pertama Kolaborasi pemberian NaCl 0.9%
Mengantar pasien melakukan Persiapan pre medikasi kemoterapi
pemeriksaan penunjang USG, Rongent hari pertama.
Thorax, dan Ecogardiography.
Persiapan pre medikasi kemoterapi
hari pertama.
 LAPORAN HAND OVER
Tanggal : 26 November 2019
No Nama Pasien Pagi Sore Malam
.
1. Tn. S S: S: S: -
Ca Paru, Trombositopenia, Hb. 10.4, Ca Paru, Trombositopenia, Hb. 10.4, B: -
Trombosit 89, rawat inap hari ke Trombosit 89, rawat inap hari ke A: -
empat. empat R: -
B: B:
Mengeluh lemas mengeluh lemas
TD :105/69 mmHg TD :110/71
Nadi : 86 x/menit Nadi:88
Suhu: 37oC RR:20
RR: 21 x/menit Suhu:36.8 oC
A: A:
Terapi Vicillin 1500 mg x 2, Terapi injeksi dexamethasone 50 mg x
Omeprazole 40 mg x 2, 3, pemberian obat oral tambah darah
Dexamethasone 50 mg x 3 dan vit. B12, Injeksi Omeprazole 40
R: mg x 2, Vicillin 1500 mg x 2
Monitor KU dan TTV. R:
Monitor nutrisi. Monitor KU dan TTV
Anjurkan pasien makan sedikit tetapi Monitor nutrisi.
sering. Anjurkan pasien makan sedikit tetapi
Kolaborasi pemberian terapi sesuai sering.
advis dokter Kolaborasi pemberian terapi sesuai
Kolaborasi dengan dokter sp gizi dan advis dokter
ahli gizi Kolaborasi dengan dokter sp gizi dan
ahli gizi
2. Tn. S S: S:- S:-
Ca. Colli, GCS 15 B:- B:-
B: A:- A:-
 Pasien merasa tidak ada keluhan R: - R:-
TD :119/80
Nadi:85
RR:20
Suhu:36
A:
Pasien sudah selesai melakukan
kemoterapi 6 siklus selama 7 hari dan
sudah diizinkan pulang oleh DPJP
R:
-
3. Ny. S S: Ca Mamae Sinistra, GCS 15, Hb S: Ca Mamae Sinistra, GCS 15, Hb S:-
9,0, Anemia, riwayat hipertensi 9,0, Anemia, riwayat hipertensi B:-
B: TD : 181/107 B: TD : 180/106 A:-
Nadi:96 Nadi:97 R:-
RR:21 RR:20
Suhu:36.2 Suhu:36.4
A: Sudah melakukan pemeriksaan A: Pemberian obat oral B12 50 mcg,
penunjang Ecogardiography, USG, sudah dilakukan pemasangan infus
Rongent Thorax. Nacl 20 tpm.
R: R:
Monitor KU dan TTV Monitor KU dan TTV
Monitor hasil cek laboratorium Monitor hasil cek laboratorium
Kolaborasi pemberian terapi sesuai Persiapan transfusi PRC 1 kolf nanti
advis dokter malam
Ganti balut hari Rabu, kemudian
dilanjut selama dua hari sekali
Kolaborasi pemberian terapi sesuai
advis dokter
Kolaborasi dengan ahli gizi