Ro KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN « Ne ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN 3alan Hang Jebst 3 Blok F3Kebayoran Bar kart Selatan 12120 nn 730 Telepon (021) 724 5817 ~ 7279 7508 Faksmie (021 man worn tops depkes 90. ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK | (SPTJM) 2 Yang betande tangan ei bawah a Nama Fiske Lesa Jeni Kelann pene No.HP. es alt oaizzzarrs ‘Aamat emai Att sutaeaneyanee com Nomor STR intemsip Periode Penugasan Sesuai Sk Perinal 3221100120225377 11 Mei 2020 - 10 Novernber 2020 Pembayaran insentf COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intomsip Dokter Indonesia (PID) Bulan Mel ‘Menyatakan dengan sesunggunnya bahwa ‘Saya adalah Dokter Peserta Program internsip Dokter indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, ‘yang pada bulan Mei bertugas di Wahan: ‘@. Puskesmas Setu 1, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat, terhitung mulai tanggal 11 Mei 2020 sampai dengan tanggal 21 Mei 2020 b 2. Saya benar adanye telah tertibet dan berperan menangan! COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-18 yang diberikan kepada saya. 4, Apabila di kemudian hari tordapat kesalahan danvatau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point ‘sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat m Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double da kelebihan pembayaran insentif COVID- Demikian surat pemyataan ini gaya buat dengan sebenar-benamya untuk dpergunkan sebagaimana mestinya Gan sebagai pertanggungiawaban terhadap pengeluaran keuangan negara Bekasi 31 Mei 2020 ‘Yang membuat pernyataan, dr. Friska LestanRo KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA @ BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ee ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jaan Hong iba 3 Bok F3 Kabayeran or atresia 12120 Teleon (021) 7245517729 7500 Fs (01) 1279 GERMAS aman en bgp epee ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (sPTsm) 1 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Friska Lestari Jenis Kelamin Perempuan NOP Aktit 08122221775 Alamat email Akt ‘iskatestan'Sepyanoo com Nomor STR Internsip 3221100120225977 Periode Penugasan Sesuai Sk: 17 Mel 2020 - 10 November 2020 Perihal embayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PID) Bulan Juni ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020, yang pada bulan Juni bertugas di Wahane ‘2, Puskesmas Setu 1, Kabupaton Bokasi, Provinsi Jawa Barat, terhitung mutai tanggal 1 Juni 2020 sampai dengan tanggal 30 Juni 2020 b. 2. Saya bonar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-18 di wahana ponuga 3, Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4, Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebagian atau seluruhnya, saya bertanggunajawab sepenuhnya dan bersedia mengombalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Nogara, an yani 91 dari Pemerintah Pusat mau ‘Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal Pomerintan Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan kelebihan pembayaran insentif COVID-18. jataan in saya buat dengan sebenar-benamys untuk dipergunakan eet aren fawaban terhadap pengeluaran keuangan negara. sebagaimana mestnya dan sebagai pertangaunai Bekasi —_, 90 Juni 2020 Yang membuat peryataan, dr. Fiska LestarhKEMENTERIAN KESEHATAN ze REPUBLIK INDONESIA e BADAN PENGEMBANGal DAN a ‘SUMBER DAYA MANUein AN 3alan Mang Jabot 3 Blok F KESEHATAN Teepe (21) 24S 7 on Pawan LD —— ee ceriuas SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (seta) ‘Yang bortande tangan dbawah ni Nama Frska Lesten| Jeni Kelarin Perempuan NoHPAM osizzz2r7775 ‘Alamat oma Att ftshlestast shoo con Nomor STR Intrsip 3221100120228377 Petode Penugasan Sosual SK: 11 Mei 2020-10 Novembor 2020, Pertat Pembayaraninsenf COVID-19 bal Dokter Peseta Program ners Doki Indonesia PIO) Bulan J Menyatakan dengan Sesunggutnya babu 41. Saya adalah Dokter Peserta Program Intemsip Doker Indonesia Anghatan 2 Tahun 202, yang pada bulan Juli bertugas di Wahana Puskesmas Setu 1, Kabupaten Bekast, Provin! Jawa Barat, terhitung mula tanggal 1 Jul 2020 sampai dengan tanga 31 Ja 2020 2 Saya benar adanys telah erat den berperan menangani COVID-19d wahana penugasan 3. Saya bertanggungiawab penuh atas penerimaan insenti COVIO-19 yang iberikan kepada sya 4, Apabila i kemudian har terdapat kesalahan davitaukelebinan atas pembayarandimaksud pada pont (2) ‘sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungiawab sepenuhnya dan bereediamengembalitan, ‘elebinan pembayaran tercebut ke Kas Negara. '5. Tidak menerima insentf COVID-19 lainnya dar sumber anggaran yang berasal dar Pemerintah Pusat maupun ‘Pemernta Overab, dan bersedia mengembaikan Kelebihan insent yang tera bilateral double dan stad selebinan pembayaran insentif COVD-18, arya untuk ipergunakan ‘emikan surat pemyataan ni saya buat dngansebena-benarny untuk cpa ‘Sobogaimana mostnye dan ssbage potanggunglewaban lemhadap pangeluaranKevangan negara, okast 31 Ju2020 "eng membvatperrtzan, era estatBADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN, Jalan Hang Jebat 3 Blok F Kebayoron Bars Jakarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 5517 ~ 7279 7508 Fakseile (021) 7279 7508 GERMAS Laman wo. ipsdmk oepkes. 99. ot KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK 1 (sera) ‘Yong bertancetangan& bawah in Nama Feska Lestat Joni Kelarin Pererpuan NoHPALat osizaz217775 ‘Aamat emai Akt ‘tatatetantavatos.com Nomor STR interna se2ito012022so77 PetiodePenugasen Sesai SK : 11 Me 2020-10 Noverbe 2020 oa Perna Fembayaran inset COVD-19 bag Deke Peseta Program erp Dok Indonesia 10) Bulan AD Monyatskan dengan sesungguhnyabahwa 1 8. Puskesmas Setu 1,Kab Bekass, Provins! Jawa Barat, terhitung mula tanggal 1 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 10 Agustus 2020 . RSUD Kabupaten Bekasi, Kabupaten Gekasi Provins| Jawa B terhitung tanggal 11 Agustus 2020 sompai dengan tanggal 31 Agustus 2020 2 Sayabenara sya telah tertibat dan berporan menangani COVID.18 i wahans penugesan. 3. Saya bertnggunajawab penuh atas penerimaan insentit COVID-19 yang diberkan kepada saya ‘4. -pabita di kemudian hari terdapat kesalahan danatauhelebihan alas pembayarandimaksud pada poln (2) sebagian atau seloruhnya, saya bertanggungiawab sepenuhnya dan bersedia mengembalixan kelebtnan pombayaran trcabut ke Kas Negara. 5 Tidak menerima insentit COVID-19 lainya dari umber anggaran yang beratal dari Pemerntah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikanheleinan insentt yang dterima bia aad double dan sts belebinan pembayaran insentf COMID-1 rian srt parton ray st dengan sebna- bray nk pernakan sooaaunana meine dan eaupalpertanggungjensbn had pengeaan hevargan gst Bokati 31 Agusta 2020 "Yang momba pemyataan, Fro estatKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA == BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ba 'SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Har eb 3 Bok F2 Keyan Bar arta Satan 12120 Texan (021) 724551 = 7279 508 Fare (021) 727 7308 GERMAS Gran re poh eps go ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK. (SPTIM) o ‘Yang botanda tangan dl baw i Nama Friska Leta Joni Kolamin * Perempuan NoMPAKHE 081222217775 ‘Alamat emai A ‘ishleta Noor STR Internip ‘221100120228877 oriode Penugasan Seeual SK : 11 Me\2020- 10 Novernber 2020 Porinal Pemibayaranineentif COVIO-18 bagi Dotter Peseta Program iterrip Doktor indonesia (PI) ‘Bulan September Menyatakan dengan sesungguhny bahwa 1. Saya adalah DokterPeserta Program Intersip Doktor Indonesia Angkatan 2 Tahun 220, ‘yang pada bulan Juni bertugas al Wahana 'RSUO Kabupaten Bekasi, Kabupaten Bekast, Provns Jawa Barat, ‘terhitung tanggal 1 September 2020 sampai dengan tanggal 30 September 2020 sn borperan menangani COVIO-18 i wahana pemugasan 2 Saya benaradanya telah teria yang diverikan kepada 68 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan nsentif COD pati 1 pembayaran dimaksud pada pont (3) 4 1 kemudian hari terdapat Kesalahan danitau Kelebihanstas pombaya ssauian atau aeluruhnya, aya beranggungiawab sepenuhnys dan bersedia mengembalian telebinan pembayaran tercebut ke Kes Negara, nya dai suber sngembatican hele ros do Pemartan Post maupun tmoneria sent COW anggaran yang eal a Perenit & Teerman Der am bese et soars yang dara ater double an ian embayaron sent COMES. 1 drgun sna evans ri pein coe ata ohms pars bo Boke 30Sytrbor 2120 ehomeroust penne, a ae =A ‘Demian surat pernyataan in saya but oe sebagamana meciya dan seboga Pe Fisk Lestat