KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA)

OLEH :

NAMA : RIZKATUL HIKMAH

NPM : 020.02.1129

SEMESTER : II PROFESI REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

2021
 LAPORAN

PENDAHULUAN

A. Pengertian

Cerebrovasculer Accident (CVA) merupakan gangguan suplai

darah pada otak yang biasanya terjadi karena pecahnya pembuluh darah
atau sumbatan oleh gumpalan darah. Hal ini menyebabkan gangguan
pasokan oksigen dan nutrisi di otak hingga terjadinya kerusakan pada
jaringan otak. Cerebrovasculer Accident (CVA) sebagai perkembangan
tanda-tanda klinis fokal atau global yang pesat disebabkan oleh gangguan
pada fungsi otak dengan gejala-gejala yang terjadi dalam waktu 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian (World Health Organization,
2016).
B. Etiologi
Menurut Smeltzer, 2002 penyebab stroke non hemoragic yaitu:
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah,
menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh
pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini
terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang
dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan
penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
 terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik
3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
Pendapat lain dikemukakan oleh Junaidi, 2006 yang menyatakan
ada beberapa etiologi lain yang dapat menyebabkan terjadinya stroke
non hemorhagik, antara
lain :
a. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma
(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Endapan yang terbentuk menyebabkan penyempitan
lumen pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah.
b. Emboli
Benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi
darah. Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang
terlepas dari perlekatannya dalam pembuluh darah jantung, arteri
atau vena.
c. Infeksi
Peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh
darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan
sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues,
leptospirosis, dan in feksi cacing.
d. Obat-obatan
Ada beberapa obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke
seperti amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen
pembuluh darah otak.
e. Hipotensi atau hipertensi.
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat
parah dan menahun. Sedangkan Hipertensi dapat mengakibatkan
pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila
 pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan
apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke
otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian.
C. Tanda Dan Gejala

Menurut Andra Saferi manifestasi klinis dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Perdarahan intraserebral (PIS)
Cerebrovasculer Accident (CVA) mempunyai gejala prodomal
yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi.
Serangan sering kali setiap hari, saat aktivitas, atau emosi. Sifat
nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah seringkali
terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun
cepat masuk koma ( 65% terjadi kurang dari setengah jam,
23% antara 1 sampai dengan 2 jam dari 12% terjadi setelah 2
jam, sampai 19 hari (Andra Saferi, 2013).
2. Perdarahan subaraknoid (PSA)
Pada klien dengan PSA didapatkan gejala prodnormal berupa
nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan
sangat bervariasi. Ada gejala atau tanda rangsangan meningel.
Edema papil dapat arteri komunikasi anterior atau arteri karotis
interna. Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat
ringannya gangguan pembuluh darah dan likasinya. Manifestasi
klinis Cerebrovasculer Accident (CVA) dapat dirubah :
a. Kelumpuhan wajar dan anggota badan yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
c. Perubahan mendadak status mental
d. Afasia ( bicara tidak lancar, kurang ucapan atau
kesulitan memahami ucapan).
e. Ataksia anggota badan (gangguan gerak tubuh).
f. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala (Andra Saferi, 2013)
D. Pathway
(terlampir)
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologis
a. CT scan :untuk menetukan infark ataupun perdarahan
b. MRI    :untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik
c. Angogravi serebral:untuk mencari gambar perdarahan seperti
aneurisma/ malformasi vesikuler
d. Pemeriksaan foto thoraks : dapat memperlihatkan keadan jantung
pakah terjadi pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah
satu tanda klinis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal
Pemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang kecil biasanya warna liquor masih normal
sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah kimia
Pada strke akut biasanya terjadi hiperglikemi, gula darah
mencapai >200 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
kembali.
F. Penatalaksanaan Medis
Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang
mengalami stroke infark maka penatalaksanaan pada klien stroke infark
terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan
keperawatan dan penatalaksanaan diet.
1. Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)
a. Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang
berlangsung dengan menggunakan trombolisis dengan  rt-PA
(recombinant tissue – Plasminogen Activator)
b. Mencegah perburukan neurologis :
 Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark
yaitu terapi dengan manitol.
 Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.
c. Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan
 d. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark
bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi
yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke
perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status
pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus
dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan
mempertahankan tirah baring.
3. Penatalaksanaan Diet
Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke
infark yaitu dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi
aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah
cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema
otak, serta memberikan diet rendah garam dan hindari makanan
tinggi lemak dan kolesterol.
G. Masalah Keperawatan Dan Data Yang Harus Dikaji
1. Pengkajian
- Identitas.
Stroke dapat terjadi pada siapapun dan pada usia berapapun tapi
2/3 stroke biasanya terjadi pada usia lebih dari 65 tahun
- Keluhan utama
Penderita stroke biasanya mengalami sakit kepala yang sangat
berat,yang tiba-tiba dan adanya penurunan kesadaran serta
abnormalitas pada tanda-tanda vital(Kelemahan anggota gerak
sebelah badan,bicara pelo,dan tidak dapat berkomunikasi)
- Riwayat penyakit sekarang. Biasanya klien menderita
penyakit hipertensi atau DM
- Riwayat penyakit keluarga
- Timbul secara mendadak dan disebabkan karena gangguan
peredaran darah otak,saat klien melakukan aktivitas biasanya
 nyeri kepala,mual muntah,bahkan mengalami kelumpuhan
separoh badan.
- Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Mengalami penurunan kesadaran/lemah
Suara : Kadang mengalami gangguan bicara yang sukar di
mengerti
b. Body system
 Sistem pernapasan
I : Terdapat penapasan cuping hidung
P : Menggunakan otot bantu pernapasan
P : Sonor
A : Terdapat ronchi
 Sistem kardiovaskuler
I : Ictus cordis kadang tampak
P : Ictus cordis teraba pada ICS 4-5
P : Redup
A : Ada suara tambahan (mur-mur)
 Sistem integument
Kulit : Klien tampak pucat karena kurang O2 dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit menurun
Kuku   : Adanya cianosis
 Sistem eliminasi alvi. Biasanya terjadi konstipasi
 Sistem eliminasi uri. Terdapat inkontinesia uri
 Sistem muskuluskletal. Klien biasanya kejan otot/ nyri otot
 Sistem neurologi
a. Pemeriksaan sensori. Penglihatan kabur, pendengaran
menurun
b. Motorik. Terjadi kelumpuhan, kelemahan pada salah
satu tubuh
H. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan napas
 Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen kurang
 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiperesi

I. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan napas
Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan bersihan jalan napas
kembali  efektif
Kriteria hasil  : menunjukkan perilaku mencapai bersihan jalan napas,
Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada
dispnea, sianosis
Intervensi:
1. Kaji frekwensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada
R/ takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris
sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada
2. Auskultasi area paru, catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan
bunyi napas adventisius
R/ penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan
cairan. Bunyi napas bronkil dapat pula terjadi pada area
konsolidasi
3. Bantu klien latihan napas sering
R/ napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/ jalan
napas lebih kecil
4. Penghisapan sesuai indikasi
R/ merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik
pada klien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif
atau penurunan tingkat kesadaran
5. Berikan obat sesuai indikasi: ekspektoran, bronkodilator
 R/ alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobolisasi
sekret
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri
terkontrol
Kriteria Hasil : keluhan nyeri menurun/berkurang, pasien tampak
tenang, skala nyeri 1-3
Intervensi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
R/ Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor
presipitasi nyeri.
2. Identifikasi respons nyeri non verbal
R/ Untuk memudahkan manajemen nyeri yang akan diberikan
kepada pasien.
3. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
R/ Agar pasien mengetahui informasi tentang nyeri yang dirasakan
4. Ajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
R/ Agar pasien mampu mengontrol nyerinya secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ Untuk mengurangi rasa nyeri pasien
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen
berkurang
Tujuan : meningkatkan perfusi jaringan dan oksigenasi serebral setelah
dilakukan tindakan keperwatan
Kriteria hasil: fungsi neurologis normal, sirkulasi darah ke otak normal
Intervensi :
1. Pantau dan catat status neurologis sesering mungkin dan
bandingkan dengan keadaan normalnya
R/ mengetahui tingkat keadaan dan potensial peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi luas dan kemajuan resolusi kerusakan SSP.
2. Pantau adanya hipertensi/ hipotensi bandingkan tekanan darh yang
terbaca pada kedua tangan
 R/ variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral
pada daerah vasomotor otak. Hipertensi/ hipotensi potensal dapat
menjadi faktor pencetus.
3. Pantau frekwensi dan irama jantung
R/ perubahan trauma akibat adanya bradikardi dapat terjadi sebagai
akibat adanya kerusakan otak disritmia dan mur-mur mungkin
mencerminkan adanya penyakit jantung.
4. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dalam posisi
anatomis
R/ menurunkan tekanan darah arteri dengan meningkatkan drainase
dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
5. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya
R/ reaksi pupil diatur oleh sarafkranialis okulomotorius (III) dan
berguna dalam menetukan apakah batang otak tersebut masih baik.
6. Kolaborasi dengan dokter
- Antikoagulasi seperti hepamin, natrium varvarin
R/ dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran
darah serebral dan dapat encegah pembentukan saat embolus/
thrombus
- Anti hipertensi
R/ hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-
hati
4. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan hemiperesi
Tujuan : klien mampu melakukan aktifitas fisik dengan baik Kriteria
hasil : bertambahnya kekuatan otot, tidak terjadi kontraktur sendi
Intervensi :
1. Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang terapi yang akan
dilakukan
R/ dengan pengetahuan yang cukup diharapkan dapat
mempermudah selama proses perawatan
2. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
 R/ menurunkan resiko terjadi iskemi jaringan akibat sirkulasi darah
yang buruk pada daerah yang tertekan
3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit
R/ gerak aktif memberi massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
4. Ajarkan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
R/ otot akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
digerakkan
5. Bantu kien maju dari ROM aktif sesuai indikasi
R/ dengan memadukan latihan ROM kedalam rutinitas sehari-hari
dapat memberikan dorongan pada mereka untuk melakukan ROM
secara teratur.
WOC CVA