STB/NIM : ................................................................
N a m a Lengkap : ................................................................
Program Studi : ................................................................
No.HP : ................................................................
E-Mail : ................................................................
Mengetahui Orangtua/Wali Mahasiswa :
N a m a Lengkap : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
No.HP : ................................................................
E-Mail : ................................................................
Makassar,
Mengetahui :
Orang Tua/Wali mahasiswa Mahasiswa ybs,
...................................... ......................................
Disetujui oleh :
Kepala BAAK
Persyaratan :
1. Hanya berlaku 1 (satu) semester, dapat diperpanjang 1 semester berikutnya
2. Cuti Akademik berlaku 4 (empat) semester selama kuliah, tetapi hanya bisa 2 (dua) semester berturut-turut
3. Fotokopi identitas KTM,KTP orang tua/wali
4. Untuk melanjutkan cuti pada semester berikutnya, melapor ke BAAk
Tembusan :
1. BPH-YD
2. PDDIKTI (untuk pelaporan)
3. Arsip