FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Kelompok/Mahasiswa : ............................................................
Nim : ............................................................

A. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................................

2. Umur : ..............................................................................................
3. Alamat : ..............................................................................................
4. Pekerjaan : ..............................................................................................
5. Pendidikan : ..............................................................................................

6. Komposisi Keluarga
NAMA JENIS
NO HUBUNGAN UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Genogram
7. Tipe Keluarga : ……………………………….

8. Latar Belakang Budaya (Etnis)

a. Bahasa yang digunakan :  Jawa  Madura  Indonesia  Lain ..................

b. Latar Belakang budaya :  Jawa  Madura  Lain ..................
c. Etnis tempat tinggal :  Homogen  Heterogen
d. Adakah Budaya / adat istiadat yang yang bertentangan dengan kesehatan
 Ya  Tidak
Bila Ya sebutkan : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

9. Identifikasi Religius

a. Keluarga menganut agama :

 Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Buhda  Lain – lain ...............

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka.

 Ya  Tidak
Bila Ya sebutkan : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................
b. Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain.
 Ya  Tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................
10. Status Kelas Sosial (Penjumlahan pendapatan seluruh anggota keluarga)

Jumlah Pendapatan per Bulan : Jumlah Pengeluaran per bulan :

 Rp. ≤ 1.000.000  Rp. ≤ 1.000.000

 Rp. > 1000.000 – 2.000.000  Rp. > 1000.000 – 2.000.000
 Rp. > 2.000.000 – 3.000.000  Rp. > 2.000.000 – 3.000.000
 Rp. > 3.000.000 – 5.000.000  Rp. > 3.000.000 - 5.000.000
 Rp. > 5.000.000  Rp. > 5.000.000

Sumber-sumber Pendapatan per Bulan :

 Ayah  Ibu  Anak  Lain ....................................

Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:

 ya  tidak

Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?

 Ayah  Ibu  Anak  Lain ....................................

11. Aktivitas Rekreasi dan penggunaan Waktu Luang

 Pergi ketempat wisata
 Menonton TV, mendengarkan radio
 Bercengkrama bersama keluarga
 Lain ....................................
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini  tahap ....................................

2. Pemenuhan tugas-tugas perkembangan keluarga

 Terpenuhi  Belum
Bila belum sebutkan : ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. Riwayat keluarga yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan

 Perceraian
 Kematian
 Kehilang
 Lain ....................................
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................
4. Adakah masalah kesehatan atau yang terkait pada keluarga kakek dan nenek :
 Ada  Tidak
Bila ada sebutkan : .............................................................................................................
......................................................................................................................................................

5. Kaji Pengetahuan perkembangan keluarga : ..............................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

C. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
a. Tipe rumah :  Permanen  Semi permanen  Tidak permanen
b. Kepemilikan :  Sendiri  Sewa
c. Jenis :  Rumah  apartement

Gambar denah rumah :

 b. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah).

Interior rumah meliputi jumlah Ruangan : ................................

Meliputi Rungan :
 Ruang tamu, jumlah :..................................
 Kamar tidur, Jumlah : ..................................
Apakah memadahi bagi anggota kelauraga :  ya  tidak
 Ruang makan
 Dapur
 Kamar mandi, Kondisi :  Licin  tidak Licin
 Fasilitas kamar mandi dan Kebersihan :
 Sumber air :  Baik  Cukup  Kurang
 Toilet :  Baik  Cukup  Kurang
 Sabun :  ada  Tidak ada
 Handuk :  Cukup  Kurang
 Lantai :  Baik  Cukup  Kurang
 Penerangan :  Baik  Cukup  Kurang

 Pengaturan Perabot : Baik  Cukup  Kurang

 Penerangan : Baik  Cukup  Kurang
 Ventilasi : Baik  Cukup  Kurang
 Lantai rumah : Keramik  Plester  Tanah
 Luas lantai : Seluruhnya  Sebagian besar  Sebagaian kecil
 Kondisi lantai : Kering  Lembab

Adakah struktur banguanan yang beresiko terhadap kesehatan anggota keluarga :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Adakah fasilitas dapur yang beresiko terhadap kecelakaan :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Adakah fasilitas sampah :

 ya  tidak
Bagiamana pengelolaan sampah : .................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Bagaimana kebersihan lingkungan rumah :

 Baik  Cukup  Kurang
Bila kurang Jelaskan : ......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Apakah keluarga mempunyai hewan piaraan :

 ya  tidak
Bila Ya sebutkan Jenis dan kebersihan kandang : ........................................................................
..........................................................................................................................................................

1. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

Tipe lingkungan/komunitas :  Desa,  Kota,  Subkota,  Antarkota

Tipe tempat tinggal :  Hunian  Industrial,  Campuran hunian dan industri Kalau
industri sebutkan jenisnya :...................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Adakah Pencemaran lingkungan :
 ya  tidak
Bila Ya sebutkan Jenis dan kondisi : ..........................................................................................
..........................................................................................................................................................

Keadaan jalan raya  Aspal  Makaddam  tanah  ....................................

Jelaskan kondisi jalannya : .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................

2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas ?

Kelas sosial :  Tinggi  Mengengah  Rendah

Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung diatas normal.

 Kelahiran  Kematian  Kesakitan  Bencana alam
Jelaskan : ...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam lingkungan
komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi :  Warung,  Toko,  Apotik,  Pasar.
Jelaskan kondisinya dan jaraknya : ...........................................................................................
......................................................................................................................................................

 Lembaga-lembaga kesehatan :  Klinik-klinik,  Rumah sakit,  Fasilitas-fasilitas gawat

darurat).
Jelaskan jaraknya dan karakteritik layanannya : ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

 Adakah fasilitas transportasi umum :

 ada  tidak
Bila ada sebutkan dan jelaskan fungsinya : ...................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Mobilitas Geografis Keluarga

a. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini. :.......................Bulan/Tahun

b. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal ? Jelaskan.

 ya  tidak
Bila YA Jelaskan : .....................................................................................................
..........................................................................................................................................................

4. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

Sebutkan siapa anggota keluarga yang sering menggunakan fasilitas komunitas :
Sebutkan nama , frekwensi dan tempatnya :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan

 ya  tidak
Bila Ya Jenisnya :  JPS  Dana sehat  LSM  JPKM
Bila tidak sebutkan alasanya :.........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
D. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola-pola Komunikasi

 Bagaimana komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?

 Fungsional  Disfungaional

 Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi

keluarga?.
 Asumsi – Asumsi  Ekspresi tidak jelas  Menghakimi
 Ketidak mampuan mengungkapkan kebutuhan  Komunikaasi kongruen /
bertentangan

Jelaskan :.........................................................................................................................
...........................................................................................................................................

 Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?.

Jelaskan :.........................................................................................................................
............................................................................................................................................

2. Struktur Kekuasaan
a. Keputusan dalam Keluarga
 Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?
 Ayah  Ibu  Anak  Lain ....................................
 Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan
 Musyawarah  Ototiter  Diserahkan masing – masing individu
 Kesepakatan
 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
 Ya  Tidak  Lain ....................................
b. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan?
 Tak berdaya  Keahlian  Penghargaan
 Paksaan kekuasaan berdasarkan.

3. Struktur Peran

Struktur Peran Formal dan Informal

 Bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
 Ayah :  Bermasalah  Tidak Bermasalah
 Ibu :  Bermasalah  Tidak Bermasalah
 Anak :  Bermasalah  Tidak Bermasalah
 Lain

Bila bermasalah jelaskan : .....................................................................................

……………………………………………………………………………………………

 Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.

 Ya  Tidak
Bila Ya Jelasklan .............................................................................................................
……………………………………………………………………………………………

 Adakah peran-peran informal dalam keluarga? Jelaskan.

 Ada  Tidak
Jelaskan ..........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
  Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut
sering dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
 Ayah  Ibu  Anak

 Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan

tahap perkembangannya?
 Ya  Tidak
Bila Tidak Jelaskan : ...................................................................................................... :
…………………………………………………………………………………................

 Apakah masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?

 Ya  Tidak
Jelaskan : .......……………………………………….............……………………………
.............................................................................................................................................

 Apakah peran yang dijalankan oleh anggota Menimbulkan masalah kesehatannya

 Ya  Tidak
Bila Ya Jelaskan : .......……………………………………………………………………
.............................................................................................................................................

4. Nilai-Nilai Keluarga
a. Adakah nilai-nilai yang dianut oleh keluarga yang bertentangan dengan kesehatan ?
 Ya  Tidak
Sebutkan : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.

Jelaskan :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

c. Bagimana Apakah nilai – nilai ini dianut oleh keluarga ?

 Sadar  Tidak sadar

E. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons

 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis
anggota keluarganya?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota

keluarga yang lain?
 Ya  Tidak
Bila Tidak Jelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?

 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
  Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

 Apakah mereka saling mendukung dan membutuhkan satu sama lain?

 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Fungsi Sosialisasi

 Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau
fungsi sosialisasi?
 Bapak  Ibu  Kakek / Nenek  Lain .........

 Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok
dengan tahap perkembangan anak)?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

a. Apakah perilaku semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan keluarga?.

 Ya  Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:

Bila ada anggota keluarga yang sakit !

 Apakah keluarga mampu menyebutkan pengertian penyakitnya
 Ya  Tidak
 Apakah keluarga mampu menyebutkan Penyebab penyakitnya
 Ya  Tidak
 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan
perubahan-perubahan penting pada anggota yang sakit?
 Ya  Tidak
 Apakah keluarga mampu merawat penyakitnya
 Ya  Tidak
  Apakah keluarga mampu menciptakan lingkungan yang menunjang terhadap
penyembuhan penyakitnya
 Ya  Tidak
 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
 Ya  Tidak
 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
 Ya  Tidak

c. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:

 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah

kesehatan?
 Ya  Tidak
 Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?.
Sebutkan.....................................................................................................................
....................................................................................................................................
 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan
saat ini.
Sebutkan......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

d. Praktik diet keluarga:

 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
 Ya  Tidak
 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga
untuk tiga hari). Sebutkan.
 Ya  Tidak
 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan
makanan?
 Ibu  Bapak  Anak  lain ......... ..........
 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?.
 Makanan pokok : ...................................................................................................
 Lauk Jenis : ..........................................................................................................
 Sayuran Jenis : ....................................................................................................
 Buah Jenis : ....................................................................................................
 Susu Jenis : ....................................................................................................

 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.

 Ya  Tidak

 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.

 Ya  Tidak

b. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh
(kafein dan teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
 Ya  Tidak
Bila iya sebutkan : ........................................................................................................

 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep

atau dengan resep? (dengan resep/tidak)
 Ya  Tidak
Bila iya sebutkan : ........................................................................................................

 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan

menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
  Ya  Tidak
 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman,
jauh dari jangkauan anak-anak?
 Ya  Tidak

c. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit ?.
Jelaskan

d. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan
apa anggota keluarga menerima perawatan?

 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?

e. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Bagaimana persepsi keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan
kesehatan bagi keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.

 Bagimana pengalaman masa lalu keluarga dengan pelayanan kesehatan ?.

Jelaskan.

 Apa harapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan ?

f. Pelayanan kesehatan darurat:

 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga
yang dewasa?. Jelaskan.

 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis

?.
Jelaskan.

 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.

 g. Sumber pembiayaan:
 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.

 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.

 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis

bagi mereka)?

h. Transportasi untuk mendapat perawatan:

 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?

 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?

 Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang

timbul dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke
fasilitas pelayanan kesehatan?. Jelaskan.

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA

 Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang
saat ini terjadi pada keluarga?

 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.

 Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.

 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe
masalah ? koping apa yang dibuat)?

 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?

 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah

mereka sekarang?. Jelaskan.
 PEMERIKSAAN FISIK
(FOKUS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI MASALAH KESEHATAN)

INDIKATOR ANGGOTA KLG I ANGGOTA KLG II ANGGOTA KLG III

TTV :
TENSI
NADI
RR
SUHU
KESADARAN

NYERI : P, Q, R, S, T

SISTEM
CARDIOVASKULER

SISTEM
RESPIRATORIUS

SISTEM
GANTROINTESTINAL
SISTEM
NEUROLOGIS

SISTEM
INTEGUMENT DAN
REPRODUKSI

SISTEM UROLOGI

POLA OKSIGENASI

POLA NUTRISI DAN

CAIRAN

POLA ELIMINASI

POLA ISTIRAHAT-
TIDUR

POLA AKTIFITAS
POLA PERSONAL
HYGIENE

DAN LAIN – LAIN

 ANALISA DATA
KELOMPOK DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :
 SKORING

Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitungan skor Pembenaran

1. Sifat masalah 1

2. Kemungkinan masalah 2
dapat diubah

3. Potensial masalah 1
untuk dicegah :

4. Menonjolkanya 1
masalah-masalah

Jumlah skore
Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitungan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

2. Kelungkinan masalah
dapat diubah

3. Potensial masalah
untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore
Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitungan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

2. Kelungkinan masalah
dapat diubah

3. Potensial masalah
untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore
Nama Masalah :

No Kriteria Bobot Perhitingan skor Pembenaran

1. Sifat masalah
tidak/kurang

2. Kelungkinan masalah
dapat diubah

3. Potensial masalah
untuk dicegah :

4. Menonjolkanya
masalah-masalah

Jumlah skore
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

NO. WAKTU DIAGNOSA

DST