USU

NO NPSN NAMA SEKOLAH KABUPATEN/KOTA

1 2 3 4

1 12345678 SMK .......................... Kab./Kota ..................

4
CONTOH
5

dst
 Keterangan :

1 Kolom 10 s.d 16 di lampiri Bukti Kepemilikan.

2 Foto Lahan/Calon Lokasi yang akan di bangun berdasarkan ukuran/luas lahan yang su
 USULAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BID
SMK......................

ALAMAT LENGKAP NAMA KEPALA

SEKOLAH SEKOLAH NOMOR HP KASEK
NOMOR TELP. SEKOLAH

5 6 7

Jl. ............................... ............................... ...............................

CONTOH

JUMLAH
kuran/luas lahan yang sudah ditentukan.
USUS (DAK) BIDANG PENDIDIKAN JENJANG SMK T
K..........................................................

USULAN KEBUTUHAN USULAN ANGGARAN

(RAB)
SK YAYASAN SK KASEK

8 9 10 11

RPS/Ruang
Lab/Rehab...........
Rp 1,000,250,000 b b

Rp 1,000,250,000
NG SMK TAHUN 2022

KELENGKAPAN PERSYARATAN

SK IJIN
SK IJIN LUAS LAHAN STATUS NOMOR
OPERASIONA
PENDIRIAN SIAP BANGUN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT
L

12 13 14 15 16

YAYASAN/PEM
b b 350 m2
ERINTAH
006.250.12

CONTOH
Kab./Kota .............................., Maret 2021

SMK ..................................

..............................................
NIP. ..............................
 Tanggal
Keterangan
Proposal

17 18

......................... LENGKAP CONTOH

H
Maret 2021