ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DI WILAYAH RT 002/RW OO1 DESA LAMPEGAN KECAMATAN IBUN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Problem Based Learning (PBL) Keperawatan Gerontik

Semester V. T.A 2020

Disusun oleh :

Yuni Sri Wahyuni (KHGA 18128)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

3A DIII KEPERAWATAN
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

DI WILAYAH RT 002/RW OO1 DESA LAMPEGAN KECAMATAN IBUN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien

Nama / Jenis Kelamin : Ny. E / P

Tempat & Tanggal Lahir : Bandung,14 Agustus 1960

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

TB / BB : 150 / 52

Alamat : Kp. Cieuri Rt 002/Rw 001 Desa lampegan

Orang yang dapat dihubungi : Tn. A / 081224517866

Hubungan dengan Lansia : Anak Kandung

Alamat : Kp. Cieuri Rt 002/Rw 001 Desa lampegan

Tanggal pengkajian : Senin, 02 November 2020

b. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi. Saat ini
Ny. E masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali. Klien mengatakan tidak
pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang hari. Klien mengatakan
kakinya terkadang gemetar saat berjalan. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
 banyak melakukan aktivitas (P) Nyeri terasa seperti mencengkram (Q) Klien mengatakan
nyeri di tengkuk (R) Klien.
c. Riwayat kesehatan dahulu
o Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. E tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia 57 tahun
o Alergi : Ny. E mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh badannya
o Kebiasaan : Ny. E tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi yaitu adiknya yang bungsu.
e. Pemeriksaan Fisik
o Keadaan umum : Baik
o Tinglat Kesadaran : Composmentis
o Glasgow Coma Scale : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6 (GCS : 15)
o Tanda – Tanda Vital : TD : 150/80 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 ̊ C
o Kepala & Leher : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan. Tidak ada pembesaran vena jugularis.
o Sistem Kardiovaskular : Ictus cordis tidak tampak,Ictus cordis teraba pada IC V
Midclavicula sinitra,Nadi radialis 80x/menit,bunyi
Jantung I dan II murni. Tidak terdengar suara
tambahan
o Sistem Pernafasan : Pernafasan normal,tidak ada masalah
o Sistem Integumen : Kulit terlihat keriput,warna kulit sawo matang
o Sistem Perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
o Sistem Muskuloskeletal : Lesi kulit tidak ada,tremor pada saat berjalan atau
Memegang benda,tonus otot ektremitas atas baik,tonus
Otot Ektremitas bawah baik,kekuatan otot ektremitas
Atas kuat (Skor 5) kekuatan ektremitas bawah kuat
(skor 5) Rentang Gerak klien mampu bergerak
dengan
Bebas tidak terdapat edema pada kaki,tidak ada
 Deformatis pada sendi
o Sistem Endokrin : Tidak ada pembesaran tiroid,tidak ada penyakit
Metabolic seperti DM
o Sistem Pencernaan : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x
sehari.
o Sistem Reproduksi : Terjadi perubahan sistem reproduksi lansia ditandai
Dengan Menciutnya ovary dan uterus,terjadi atropy
Payudara
o Sistem Persyarafan : Respon menjadi sedikit lambat dan hubungan antara
Persyrafan menurun mengecilnya syaraf panca indra.
Kurang sensitive terhadap sentuhan.
o Sistem Penglihatan : Terjadi penurunana lapang pandang dan daya
Akomodasi Mata,lensa lebih suram.daya membedakan
Warna menurun
o Sistem Pendengaran : Terjadi penurunan daya pendengaran terutama pada
Bunyi,Suara tinggi,suara tidak jelas.
o Sistem Penciuman : Tidak ada masalah,dapat mencium bau kayu putih dan
kopi
o Tactil Respon : Kurang sensitive terhadap sentuhan.
f. Aktivitas Hidup Sehari – Hari / ADL
Oksigenasi : Pola nafas normal,frekuensi nafas 20x/menit,klien tidak
Memakai Alat bantu oksigen,tidak memiliki keluhan batuk,
Pilek,dan sesak nafas
Istirahat & Tidur : Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur saat malam hari
Personal Hygiene : Klien mandi 2x sehari pagi dan sore,membersihkan rambut 3x
Sehari menggunakan shampoo,kuku bersih tidak kotor dan
tidak panjang. Klien terlihat cukup bersih menggunakan baju
muslim
Seksualitas : Klien mengatakan sudah tidak memilili gairah untuk
melakukan
Hubungan suami istri
g. Pengkajian Fungsional
1. KATZ Indeks (Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari – hari)
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya
yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
2. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu tempat 15 Mandiri
ketempat lain
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
 Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
di depan puskesmas
dekat rumah saat pagi
hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 10 Jenis: rekreasi keluar
luang 1 tahun sekali hanya
saat ikut liburan
bersama anak cucu

Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

h. Pengkajian Psikososial
1. Sosial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan tetangga dan
keluarga lain.
2. Emosional
a. Pertanyaan tahap 1 berupa :
1) Apakah klien mengalami sukar tidur?
Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
2) Apakah klien sering merasa gelisah?
Klien mengatakan tidak mempunyai perasaan gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau meangis sendiri?
Klien mengatakan tidak pernah merasa murung, karena merasa terhibur dengan
kehadiran cucu dan cicitnya yang tinggal di dekat rumah.
4) Apakah klien sering was – was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak pernah merasa khawatir.
 b. Pertanyaan tahap 2 berupa :
1) Adakah keluhan lebih dari 3 bulan dalam 1 bulan terakhir
Klien mengatakan tidak ada keluhan apapun kecuali pusing di kepalanya dan
kurang tidur
2) Adakah keluhan lebih dari 1 kali dalam 1 bulan terakhir?
Klien mengatakan terkadang nyeri pada lutut dan kadang kesulitan untuk
berjalan
3) Adakah masalah atau banyak pikiran?
Klien mengatakan tidak ada masalah atau banyak pikiran
4) Adakah masalah dengan anggota keluarga?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarga
5) Apakah klien menggunakan obat tidur atau/obat penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan pernah menggunakan obat tidur yang diberikan di
puskesmas
6) Apakah klien cenderung mengurung diri?
Klien mengatakan tidak pernah mengurun diri dan selalu bersosiali dengan
lingkungan disekitar

Dari hasil pengkajian emosional klien menjawab ya > 1 maka masalah emosional
positif (+)

i. Pengkajian spiritual
Klien memeluk agama islam,klien selalu mengikuti kegiatan keagamaan yang di
adakan di masjid dekat rumahnya. Klien selalu melakukan shalat 5 waktu,klien sangat
meyakini tentang adanya kematian dank lien selalu berdo’a tentang harapan klien agar
selalu mendapatkan kebahagiaan di dunia maupun di akhirat nanti
j. Status kognitif/Afektif/Mental/Sosial
1. Short Portable Mental Status Quistionnaire (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
 √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumla Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
h angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan Ny.
K memiliki fungsi intelektual utuh.
2. Mini Mental State Exam

Aspek Nilai Nilai

No Pertanyaan (Kriteria)
Kognitif Maksimum Klien

1. ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar :

1) Tahun : 2020
2) Musim : Hujan
3) Tanggal : 03
4) Hari : Selasa
5) Bulan : November

5 5 Menyebutkan dimana sekarang kita

berada :
1) Negara : Indonesia
2) Propinsi : Jawa Barat
3) Kota : Bandung
4) Desa : Lampegan
5) Alamat : Kp. Cieuri RT 002/RW 001
2. REGISTRASI 3 3 Sebut nama 3 obyek (ditunjukkan
pemeriksa selama 1 detik untuk
mengatakan setiap obyek yang
ditunjukkan), lalu tanya kembali ketiga
obyek tersebut pada klien setelah
disebutkan sebelumnya. Beri 1 point untuk
tiap jawaban benar, lalu ulangi sampai
klien mempelajari ketiganya dan catat.
Pengulangan pertama menentukan skor
 (maksimal 3), tapi tetap klien disuruh
mengulang (maksimal 6 kali), jika gagal
maka tidak dapat dilakukan test pada
MENGINGAT

3. PERHATIAN 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

& kemudian dikurangi 7 sampai 5
KALKULA kali/tingkat (nilai 1 point untuk tiap
SI jawaban benar)
1) 93
2) 86
3) 79
4) 72
5) 65
Atau jika lansia tidak bisa berhitung bisa
dengan mengeja kalimat secara mundur
(skor adalah jumlah urutan huruf yang
disebutkan dengan benar, 1 point untuk
setiap hurufnya), misalnya : DUNIA (eja:
A-I-N-U-D)
4. MENGINGA 3 3 Minta klien mengulangi ketiga obyek yang
T telah disebutkan pada nomor 2
(REGISTRASI), bila benar beri nilai 1
point untuk setiap obyek yang disebutkan
5. BAHASA 9 9 a. Memberi nama (naming) :
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya, lalu ulangi sekali
lagi untuk benda yang lain (misal jam
tangan atau pensil), point 1 untuk
masing-masing jawaban benar (skor =
2)
b. Pengulangan
Minta klien untuk mengulang kalimat
setelah kita sebutkan lebih dahulu,
misalnya:
“namun”, “tanpa”, “bila”
atau kata yang lebih sulit lagi:
“Tak ada jika, dan, atau, tetapi”
Hanya 1 kali mencoba. Point 1 jika
diulang sempurna dan 0 jika tidak
benar secara keseluruhan.
c. Perintah 3 tahap (3 stage comment)
Ucapkan perintah terlebih dahulu
kemudian berikan selembar kertas
kosong, minta untuk melipatnya
 menjadi 2 kemudian minta untuk
menaruhnya di lantai. Nilai 1 untuk
masing-masing perintah
yang dilakukan dengan benar
d. Membaca (reading)
Dalam selembar kertas kosong tulis
kalimat “Pejamkan mata Anda”
Ditulis besar dan dapat dibaca jelas
oleh lansia. Minta lansia membacanya
dan melakukan apa yang tertulis (point
1 hanya diberikan jika klien menutup
mata setelah membaca kalimat)
e. Menulis (writing)
Berikan selembar kertas kosong dan
minta lansia menulis sebuah kalimat.
Jangan mendikte kalimat tapi harus
ditulis secara spontan, kalimat minimal
harus terdiri dari subjek/kata benda dan
predikat/ kata kerja, ejaan/tanda baca
tidak diperhitungkan, jika benar beri
nilai 1 point.
f. Menyalin (copying)
Berikan selembar kertas kosong, minta
lansia untuk menyalin gambar seperti
di bawah ini, 10 sisi harus ada dan
keduanya bersinggungan, jika benar
beri nilai 1 point)

Total nilai 30

Keterangan :

Nilai 24-30 : tidak ada gangguan kognitif atau normal

Nilai 18-23 : gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 : gangguan kognitif berat
Interpretasi hasil : 30 (>23)
Keterangan : Terdapat aspek fungsi mental baik
k. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

PERTANYAAN JAWABAN SKOR

YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
 Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Ny. E kemungkinan depresi.
l. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas penuh Sangat terbatas Agak Terbatas Tidak
terbatas
Kelembapan Lembab Sangat lembab Kadang Jarang
konstan lembab Lembab
Aktifitas Di tempat tidur Dikursi Kadang jalan Jalan Keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang Tidak
terbatas Terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan/ Masalah Masalah Tidak Ada Sempurna
cubitan Resiko Masalah
Total skor =
22

Keterangan :
Paisien dengan total nilai :
a. <16 mempunyai risiko terkena dekubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. > 13 risiko tinggi
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 22 sehingga
disimpulkan klien tidak mengalami resiko dekubitus.
m. Pengkajian Risiko Jatuh : Test Skala Keseimbangan Berg
1. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi
Reach Test (FR test) Hasil
 Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu: posisi pada Ny. E sebagai berikut:
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 140/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran
kurang lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. E diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Ny. E memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny. E juga sudah
semakin tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

2. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil
- Minta lansia untuk menempel - Lansia dapat berdiri sendiri tanpa
ditembok bantuan / mandiri.
- Minta lansia untuk - Hasil pemeriksaan diperoleh < 6 ichi
mencondongkan badannya ke (5,5 inchi)
depan tanpa melangkahkan
kakiknya.
- Ukur jarak condong antara
tembok dengan punggung lansia
dan biarkan kecondongan terjadi
selama 1 – 2 menit.

KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Ny. E diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka
dapat dikatakan bahwa Ny. E memiliki resiko jatuh.

3. The Time Up Ana Go (TUG Test)

Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.
2. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds : Kerusakan Nyeri kronis
vaskuler
- Klien mengatakan sering pusing, masuk angin
pembuluh
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya. darah
- Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya. Perubahan
Struktur
- Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
- Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
Penyumbat
- Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R) an
pembuluh
- Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
darah
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
Do :
- Wajah klien tampak meringis saat menahan Vasokontri
ksi
nyeri

Gangguan
Sirkulasi

Resistensi
pembuluh
darah otak

Nyeri
kronis

2 Ds : Penyumbat Gangguan
an
- Klien mengatakan memiliki penyakit pola tidur
pembuluh
hipertensi atau tekanan darah tinggi. darah
- Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin. Vasokontri
ksi
- Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
- Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
 karena tidak bisa tidur pada saat siang hari. Gamgguan
sirkulasi
- Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.
Resistensi
Do :
pembuluh
- Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari. darah otak
- TD 150/80 mmHg

Nyeri
tengkuk/ke
pala

Gangguan
pola tidur

3 Ds: Nyeri Resiko jatuh

- Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar tengkuk/ke
saat berjalan. pala
Do:
- Klien tampak gemetar saat memegang gelas Kesulitan
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar. gaya
- Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg berjalan
pada tekanan diastolik.
- Hasil reach test <6 inchi Resiko
- Pada saat diminta berdiri dan mengangkat jatuh
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
- Hasil TUG Test 24 detik.
3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan vaskuler pembuluh darah ditandai
dengan :
Ds :

- Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
- Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu
aktivitasnya.
 - Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
- Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
- Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
- Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
Do : - Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.
2. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
- Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
- Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3
kali.
- Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat
siang hari.
- Klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

Do :

- Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.

- TD 150/80 mmHg
3. Resiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan ditandai dengan :
Ds:
- Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.
Do:
- Klien tampak gemetar saat memegang gelas berisi susu yang mau dipindahkan
ke kamar.
- Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg pada tekanan diastolik.
- Hasil reach test <6 inchi
- Pada saat diminta berdiri dan mengangkat satu kaki klien hanya melakukan
sebentar dan kembali duduk.
- Hasil TUG Test 24 detik.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
kerusakan vaskuler kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
pembuluh darah Pain level nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5 3. Monitor TTV
menjadi 2 dengan menggunakan 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menejemen nyeri. dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
3. TTD dalam batas normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
berhubungan dengan 3x12 jam, diharapkan masalah insomnia Ny. E 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
nyeri kepala dapat teratasi dengan kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
kegiatan pagi di halaman rumah otot progresif
2. Mata klien tidak nampak merah 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
(mengantuk) dilakukan oleh klien
 3. Ny.E tidak terbangun pada malam hari
4. Melaporkan secara verbal bahwa gangguan
pola tidur berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya
berhubungan dengan 3x12 jam Ny. E tidak mengalami jatuh, dengan lingkungan yang ada disekitar Lingkungan yang
kesulitan gaya berjalan kriteria: dapat menyebabkan resiko jatuh
1. Mampu mengidentifikasi bahaya 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika
lingkungan yang dapat meningkatkan membutuhkan)
cedera 3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk
menghindari cidera
3. Mampu mempraktekan gerakan latihan
keseimbangan

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal
1 Nyeri kronis Kamis, 05 12.30 1. Mengkaji nyeri klien S:
berhubungan November 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri Yuni
dengan 2020 3. Mengukur TTV Q: nyeri terasa mencengkram S.W
proses R: nyeri di tengkuk
penyakit S: skala 5
 T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.
A: Masalah nyeri kronis belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan
senam ergonomis

2. Gangguan Jum’at 06 13.00 1. Mengukur tekanan darah S:

pola tidur November 2. Mengajarkan klien tentang Klien mengatakan senang diajarkan Yuni
berhubungan relaksasi otot progresif: senam relaksasi otot progresif. S.W
dengan nyeri a. Relaksasi otot tangan O:
kepala b. Relaksasi otot muka Klien nampak mempraktikan relaksasi
c. Relaksasi otot perut otot progresif sesuai intruksi meskipun
d. Relaksasi otot kaki ada beberapa gerakan yang kurang
tepat.
TD : 140/90 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.
 P: Lanjutkan Intervensi
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap
sebelum.bangun tidur.

3 Resiko Jatuh Sabtu 07 14.00 1. Mengajarkan klien tentang S:

berhubungan November latihan keseimbangan 1. Klien mengatakan senang diajarkan Yuni
dengan 2020 2. Melakukan evaluasi terhadap tentang latihan keseimbangan. S.W
kesulitan klien tentang latihan 2. Klien mengatakan akan melakukan
gaya berjalan keseimbangan latihan keseimbangan setiap hari.
O: Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.
A: Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Motivasi klien untuk latihan keseimbangan.