I. PROFIL LEMBAGA
B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
2. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
3. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
4. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok
5. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah : Isikan dengan Nomor Telepon madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
2. Nomor Fax Madrasah : Isikan dengan Nomor Faksimili madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
3. Alamat Website Madrasah : Isikan dengan Alamat Website madrasah (jika memiliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.id
4. Alamat Email Madrasah : Isikan dengan Alamat Email madrasah (jika memiliki). Contoh penulisan : man1klaten@kemenag.go.id
K. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah baik Negeri maupun Swasta)
1. Status Penerimaan BOS : Isikan Status Penerimaan BOS sesuai dengan pilihan yang tersedia, dengan pilihan : 1 (Bersedia) atau 2 (Tidak Bersedia)
Jika jawaban nomor 1 adalah "Bersedia", maka pertanyaan nomor 2 s/d 6 harap diisi.
2. Nama Bendahara BOS : Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah Anda
3. Nomor Rekening BOS : Isikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda
4. Pemilik Rekening BOS : Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda
5. Nama Bank : Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
6. Cabang Bank : Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.
2. Penggunaan Tanah : Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda (dalam satuan
F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Sumber Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Daya Listrik : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Daya Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
H. Jaringan Internet
1. Kualitas Akses Internet : Pilihlah pada salah satu jenis Kategori Kualitas Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Akses Internet Tersedia : Pilihlah pada salah satu jenis Akses Internet yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 1 TP 2016/2017
1. Jumlah Pendaftar : Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 1 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah dan
Jenis Kelamin
2. Jumlah Siswa Baru Diterima : Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 1 pada PPDB Awal TP 2016/2017 berdasarkan Asal Sekolah & Jenis
Kelamin
Keterangan "Asal Sekolah" : 1. RA : Siswa yang berasal dari Raudhatul Athfal (RA) di bawah Kemenag
2. TK : Siswa yang berasal dari Taman Kanak-Kanak (TK) di bawah Kemdikbud
3. Lembaga PAUD : Siswa yang berasal dari Lembaga PAUD di bawah Kemdikbud
4. Langsung dari Orangtua : Siswa yang tidak melalui jalur pendidikan anak usia dini (PAUD/TK/RA)
5. TK Luar Biasa : Siswa yang berasal dari TKLB (Taman Kanak-Kanak Luar Biasa) di bawah Kemdikbud
6. TK di Luar Negeri : Siswa yang berasal dari TK yang berada di luar wilayah negara Indonesia (luar negeri)
C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
1. Nama Rombel : Isikan dengan Nama Rombongan Belajar yang ada di masing-masing tingkat/kelas.
Contoh : Tingkat 4 kelas paralel A, maka ditulis 4A; Kelas 5 kelas paralel C, maka ditulis 5C
2. Tingkat/Kelas : Isikan dengan Tingkat/Kelas dari Rombel tersebut. Contoh : Kelas 3, maka ditulis : 3
3. Kurikulum : Isikan dengan Kurikulum yang digunakan di masing-masing Tingkat/Kelas tersebut, dengan pilihan kode sebagai berikut :
Kode Jenis Kurikulum
1 Kurikulum 2013
2 KTSP 2006
3 Mandiri
4. Nama Ruang Kelas : Isikan dengan Nama Ruang Kelas dari masing-masing Tingkat/Kelas dan rombel tersebut.
Ejaan Nama Ruang Kelas harus sama dengan Ejaan Nama Ruang yang tertera di tabel E (Bagian Sarpras).
5. Jumlah Siswa : Isikan dengan Jumlah Siswa Total dari masing-masing rombel tersebut berdasarkan jenis kelamin.
6. Nama Wali Kelas : Isikan dengan Nama Wali Kelas dari masing-masing rombel tersebut.
Ejaan Nama Wali Kelas harus tertulis sama dengan yang terdaftar di data Detil PTK (Personal).
D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan Madrasah Anda) !
Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah Anda sesuai dengan skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yang
dirasakan paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang berada
pada prioritas terakhir (yang paling tidak dibutuhkan) beri nomor urut 10.
Ttd
I. Profil Lembaga
A. Data Umum Madrasah
1. NSM : 1 1 1 2 7 5 0 1 0 0 2 8 (12 digit)
2. NPSN : 6 0 7 2 4 1 5 7 (8 digit)
6. NPWP : 0 0 . 8 7 2 . 5 0 4 . 6 - 8 2 2 . 0 0 0
Poin 7 s/d 9 hanya diisi oleh Madrasah Negeri
7. Kode Satker Anggaran : (6 digit)
B. Lokasi Madrasah
1. Jalan/Kampung & RT/RW : Jln. H. Salim Manumba
2. Desa/Kelurahan : Desa Pilomonu
3. Kecamatan : Mootilango
4. Kabupaten/Kota : Gorontalo
5. Provinsi : Gorontalo
6. Kode Pos : 9 6 2 6 1 (5 digit)
7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) : 0 b. Longitude (Bujur) : 0
8. Kategori Geografis Wilayah : 2 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan
C. Kontak Madrasah
1. Nomor Telepon Madrasah : - (Kode Area + Nomor Telepon)
2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri x Lainnya, sebutkan : Yayasan Nurul Iman
3. Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantren? : 2 1 : Ya 2 : Tidak
Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :
2. Nama Bendahara BOS : Nurwin Mohune,S.Pd.I
3. Nomor Rekening BOS : 5158-01-007110-53-5
4. Pemilik Rekening BOS : MIS NURUL IMAN
5. Nama Bank : BRI Sidomulyo
6. Cabang Bank : BRI Limboto
2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)
Status Status
Penggunaan Kepemilikan Penggunaan
No.
Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1) 2)
1. Ruang Kelas 3 3 1 56
2. Ruang Kepala Madrasah
3. Ruang Guru
4. Ruang Tata Usaha
5. Laboratorium IPA (Sains)
6. Laboratorium Komputer
7. Laboratorium Bahasa
8. Laboratorium PAI
9. Ruang Perpustakaan 1 1 81
10. Ruang UKS
11. Ruang Keterampilan
12. Ruang Kesenian
13. Toilet Guru 1 1 2
14. Toilet Siswa 2 1 4
15. Ruang Bimbingan Konseling (BK)
1 2 1 1 1 2006 7 8
2 2 1 1 1 2006 7 8
3 1 1 1 1 2011 7 8
4 1 1 1 2 2011 7 8
5 1 1 1 2 2011 7 8
6 1 1 1 2 2011 7 8
1) Jenis Lantai : 3) Status Penggunaan :
1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Madrasah Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4) Kondisi Bangunan :
1 : Baik
2) Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat
F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia
2. Jumlah Pendaftar di Kelas 1 pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017 : 11 pendaftar
3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Kelas 1 pada PPDB TP 2016/2017 : 10 siswa
B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 1 TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Baru Diterima
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk. Pr.
1. RA 5 5 5 4
2. TK 1 1
3. Lembaga PAUD
4. Langsung dari Orangtua
5. TK Luar Biasa
6. TK di Luar Negeri
7. Lainnya
C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
Tingkat/ Kurikulum Nama Ruang Jumlah Siswa
Nama Rombel Nama Wali Kelas
Kelas 1) 2)
Kelas 3) Lk. Pr.
1 1 1 1 8 7
2 2 1 2 6 6
3 3 1 3 20 10
4 4 1 4 9 8
5 5 1 5 8 10
6 6 1 6 12 6
1) Tingkat/Kelas : 1 : Kelas 1 2 : Kelas 2 3 : Kelas 3 4 : Kelas 4 5 : Kelas 5 6 : Kelas 6
2) Kurikulum Yang Digunakan : 1 : Kurikulum 2013 2 : KTSP 2006 3 : Mandiri
3) Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.
1. Pramuka 1 50 0
2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. per bulan
D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang
paling dirasakan Madrasah Anda) !
6 Tambahan Guru 9 Laboratorium IPA (Sains)
3 Tambahan Ruang Kelas Baru 10 Laboratorium Bahasa
5 Rehabilitasi Ruang Kelas 4 Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
7 Pengembangan Perpustakaan 2 Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)
8 Laboratorium Komputer 1 Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)
2014 29 30 100
2015 29 29 105
2016 36 36 200