SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

Tanggal : ________________________________

Jam : ________________________________

Penguji : ________________________________

PENDIDIKAN KESEHATAN KONTRASEPSI…….

NO KEGI NILAI
ATA YA TIDAK
N
A. FASE ORIENTASI (10) 
Meny
ambu
t dan
mem
1
beri
salam
pasie
n
Mem
perke
2
nalka
n diri
Menu
tup
3
sampi
ran
4 Cuci
tanga
n
denga
n
sabun
dan
air
meng
 alir
Mena
yakan
tujua
n
kedat
5 angan   
/
keluh
an
pasie
n   
NILAI FASE ORIENTASI = ∑/5 X 10
B. FASE KERJA (80)
Melak
ukan
1 aprese
psi

Menje
laskan
penge
2 rtian
……
…….

Menj
elaska
n cara
kerja
3 ……
…..
1.
2.
3.
Menj
elask
an
keunt
ungan
4
…….
.
1.
2.
3.
 Menje
laskan
keterb
atasan
5
kontra
sepsi
1.
2.
Menje
laska
n
kondi
si
yang
dapat
6 meng
guna
kan
…….
.
1.
2.
3.
Menje
laskan
kondi
si
yang
sebaik
nya
7 tidak
meng
gunak
an…
….
1.
2.
3
8 Menje
laskan
Efek
sampi
ng
dan
penan
 ganan

Menje
laskan
9 Cara
Pemas
angan

Menje
laskan
10 Cara
Pelep
asan

Menje
laskan
Cara
11 Pemb
uanga
n

Melak
ukan
12. evalua
si

Kontr
ak
waktu
13. perte
muan
selanj
utnya
Cuci
tanga
n
denga
n
14
sabun
dan
air
meng
alir
15 Doku
menta
 si
hasil
tindak
an
NILAI FASE KERJA= ∑/15 X 80
C. FASE TERMINASI DAN PENAMPILAN SLAMA TINDAKAN (10)
Menj
elask
an
1 secar
a
siste
matis
Meng
gunak
an
bahas
a
yang
2
muda
h
dime
ngerti
pasie
n  
Mem
berik
an
kese
3  
mpata
n
berta
nya  
Tena
ng
dan
4
perca
ya  
diri
5 Meng
gunak
an
media
denga
n
efekti
 f
NILAI FASE TERMINASI DAN PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN = ∑/5 X 10
TOTAL NILAI = ∑ NILAI FASE ORIENTASI+ NILAI FASE KERJA + NILAI FASE TER
MINASI DAN PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

Kriteria nilai :
Nilai 0 : jika tidak dilakukan/dilakukan kurang tepat
Nilai 1 : jika dilakukan dg benar
Penguji

(………………………….)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENDIDIKAN KESEHATAN
KONTRASEPSI……………….

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL
PROSEDUR ………………………………
PENGERTIAN ……..
1.
2.
TUJUAN
3.

INDIKASI
Bidan
PETUGAS
Informed consent dengan ibu dan keluarga tentang…..
PERSIAPAN PASIEN
Alat dan Bahan :
1.
PERALATAN 2.

PROSEDUR A. SIKAP
PELAKSANAAN 1. Menyambut dan memberi salam pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menutup sampiran
4. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 5. Menayakan tujuan kedatangan / keluhan pasien

B. ISI
1. Apersepsi
2. Menjelaskan mengenai pengertian……

3. Menjelaskn keuntungan kontrasepsi…….

a.
b.
4. Menjelaskan cara kerja
a.
b.
5. Menjelaskan keterbatasan kontrasepsi….
a.
b.
6. Menjelaskan kondisi yang dapat menggunakan
kontrasepsi…..
a.
b.
7. Menjelaskan kondisi yng tidak dapat menggunakan
kontrasepsi…..
a.
b.
8. Menjelaskan Efek samping dan penanganan
9. Menjelaskan Cara Pemasangan
10. Menjelaskan Cara Pelepasan
11. Menjelaskan Cara Pembuangan
12. Melakukan evaluasi
13. Melakukan kontrak waktu pertemuan selanjutnya
14. Cuci tangan
15. Melakukan dokumentasi hasil tindakan

C. TEKNIK
1. Menjelaskan secara sistematis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien
3. Memberikan kesempatan bertanya
4. Tenang dan percaya diri
5. Menggunakan media dengan efektif
1.
2.
3.
DAFTAR PUSTAKA
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG

Tanggal : ________________________________

Jam : ________________________________

Penguji : ________________________________

PENDIDIKAN KESEHATAN TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI……….

NO KEGI NILAI
ATA YA TIDAK
N
A. FASE ORIENTASI (10)
Meny
ambu
t dan
mem
1   
beri
salam
pasie
n  
Mem
perke
2
nalka
n diri
Menu
tup
3
sampi
ran
Mena
yakan
tujua
n
4 kedat  
angan
/
keluh
an  
5 Menj    
 elask
an
tujua
n
pendi
dikan
keseh
atan
NILAI FASE ORIENTASI = ∑/5 X 10
B. FASE KERJA (80)
Cuci
1 tanga  
n
Apers
2
epsi
Menje
laskan
Penge
rtian
3 gangg  
uan
reprod
uksi
……
Menje
laskan
Gejala
Klinis
gangg
uan  
4
reprod
uksi
….
a.
b.  
c.
5 Menje     
laskan
Penye
bab
gangg
uan
reprod
uksi
….
a.
 b.
c.
Menje
laskan
Bahay
a
gangg
 
6 uan
reprod
uksi
….
a.  
b..
Menje
laskan
Penan
ganan
gangg
7 uan
reprod
uksi
….
a.
b.
Menje
laskan
Pence
gahan
gangg
8 uan
reprod
uksi
….
a.
b.
Melak
ukan
9  
evalua
si  
Kontr
ak
waktu
10 perte  
muan
selanj
utnya
 Cuci
tanga
n
denga
n
11   
sabun
dan
air
meng
alir  
Doku
menta
si
12
hasil
tindak
an
NILAI FASE KERJA = ∑/12 X 80%
C. FASE TERMINASI DAN PENAMPILAN SLAMA TINDAKAN (10)
Menj
elask
an
1 secar  
a
siste
matis  
Meng
gunak
an
bahas
a
yang
2  
muda
h
dime
ngerti
pasie
n
Mem
berik
an
kese
3  
mpata
n
berta
nya  
4 Tena    
 ng
dan
perca
ya
diri
Meng
gunak
an
media
5
denga
n
efekti
f
NILAI FASE TERMINASI DAN PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN = ∑/5 X 10
TOTAL NILAI = ∑ NILAI FASE ORIENTASI+ NILAI FASE KERJA + NILAI FASE
TER MINASI DAN PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

Kriter
ia
nilai :
Nilai 0 : jika tidak dilakukan/dilakukan kurang tepat
Nilai 1 : jika dilakukan dg benar
PENGUJI
(……………………………………)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENDIDIKAN KESEHATAN
GANGGUAN REPRODUKSI……………….

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh

OPERASIONAL
PROSEDUR ………………………………
PENGERTIAN ……..
1.
2.
TUJUAN
3.

INDIKASI
Bidan
PETUGAS
Informed consent dengan ibu dan keluarga tentang…..
PERSIAPAN PASIEN
Alat dan Bahan :
1.
PERALATAN 2.

PROSEDUR A. SIKAP
PELAKSANAAN 1. Menyambut dan memberi salam pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menutup sampiran
4. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
5. Menayakan tujuan kedatangan / keluhan pasien

B. ISI
1. Cuci tangan
2. Apersepsi
3. Menjelaskan Pengertian gangguan reproduksi……
4. Menjelaskan Gejala Klinis gangguan reproduksi….
a.
b.
c.
5. Menjelaskan Penyebab gangguan reproduksi….
a.
b.
c.
 6. Menjelaskan Bahaya gangguan reproduksi….
a.
b.
c.
7. Menjelaskan Penanganan gangguan reproduksi….
a.
b.
c.
8. Menjelaskan Pencegahan gangguan reproduksi….
a.
b.
c.
9. Melakukan evaluasi
10. Kontrak waktu pertemuan selanjutnya
11. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
12. Dokumentasi hasil tindakan

C. TEKNIK
1. Menjelaskan secara sistematis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
3. Memberikan kesempatan bertanya
4. Tenang dan percaya diri
5. Menggunakan media dengan efektif
1.
2.
3.
DAFTAR PUSTAKA