Majalengka, 30 September 2018

Kepada
Yth.Bupati Majalengka
melalui:
Panitia Seleksi Pengadaan CPNS
Kabupaten Majalengka
di
Majalengka
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Abinnahl Ashshobirin Alhasdiqi

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 26 Mei 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3210062605900001
Pendidikan : Profesi Dokter Gigi
Formasi jabatan yang di Lamar : Dokter Gigi
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat ini : Bantarujeg kec.bantarujeg Kab Majalengka
Alamat Sesuai KTP : Blok Cilaki rt/rw 001/002 Desa Bantarujeg Kec.bantarujeg Kab
Majalengka 45464

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini disampaikan persyaratan berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000, di tujukan kepada Bupati Majalengka dan di
tandatangani dengan pena bertinta hitam
2. fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( ktp )
3. fotocopy ijazah dan Transkip Nilai yang telah di legalisir,dan bukti akreditasi program studi
terkait
4. surat pernyataan kebenaran dokumen pelamar yang telah di tandatangani di atas materai
5. pas foto berlatar belakang merah belukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
6. surat dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya lamar.

Demikian surat lamaran ini di buat . Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar.

Adapun dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,maka saya menerima keputusan panitia
untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Majalengka Tahun
Anggaran 2018. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Majalengka, 30 september 2018

yang membuat pernyataan

drg. Abinnahl Ashshobirin Alhasdiqi

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/gelar : drg. Abinnahl Ashshobirin Alhasdiqi

Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka, 26 Mei 1990
Nomor KTP/identitas : 3210062605900001
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter Gigi
Tanggal Lulus : 20 Mei 2016
Jabatan yang dilamar : Dokter Gigi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Cilaki rt/rw 001/002 Desa Bantarujeg Kec.bantarujeg Kab Majalengka
45464

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yag saya unggah dalam rangka seleksi CPNS
Kabupaten Majalengka melalui portal resmi http;//sscn.bkn.go.id adalah benar. Adapun dikemudian
hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya siap menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Majalengka Tahun
Anggaran 2018. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Majalengka, 30 september 2018

yang membuat pernyataan

drg. Abinnahl Ashshobirin Alhasdiqi