3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban

sebelum terjadinya persalinan. Pecahnya ketuban sebelum persalinan atau

pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5

cm.4 Hal ini dapat terjadi pada kehamilan aterm maupun pada kehamilan preterm.

Ketuban pecah dini yang terjadi pada atau setelah usia gestasi 37 minggu dan

disebut ketuban pecah dini aterm atau premature rupture of membranes (PROM)

dan ketuban pecah dini yang terjadi sebelum usia gestasi 37 minggu disebut

ketuban pecah dini preterm atau preterm premature rupture of membranes

(PPROM). 5

Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam masalah obstetri

yang juga dapat menyebabkan infeksi pada ibu dan bayi serta dapat meningkatkan

kesakitan dan kematian pada ibu dan bayi.

2.2 Epidemiologi

Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput

ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yangterjadi dalam kolagen

matriks ekstra seluler amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran

janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput

ketuban dengan membran pereduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan

protein hormon yang merangsang aktivitas “matrix degrading enzym”

3
 4

World Health Organization (WHO) memperkirakan, di seluruh dunia

setiap tahunnya lebih dari 585.000 ibu meninggal saat hamil atau bersalin. Salah

satu penyebab kematian ibu tersebut adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh

KPD. Insidensi ketuban pecah dini di Indonesia yaitu berkisar 4,5% sampai 7,6%

dari seluruh kehamilan. Angka tersebut merupakan permasalahan yang masih

belum terselesaikan, terutama di negara berkembang. merupakan komplikasi

kehamilan 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan preterm. Angka kejadian

KPD di dunia mencapai 12,3% dari total persalinan. Sebagian besar KPD terjadi

di negara berkembang Asia. Insidens KPD di Indonesia sebanyak 12% .1,6,7,10

2.3 Etiologi

Penyebab ketuban pecah dini masih belum dapat diketahui dan tidak dapat

ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan ada faktor-faktor yang

berhubungan erat dengan kejadian ketuban pecah dini, namun faktor-faktor mana

yang lebih berperan sulit diketahui. Beberapa faktor risiko yang berhubungan

dengan kejadian ketuban pecah dini yaitu

1. Inkompetensi serviks atau disebut kelainan pada otot-otot leher atau leher

rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka

ditengah tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin

yang semakin besar.

2. Tekanan intrauterin berlebihan yaitu tekanan intrauterin yang meninggi

atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban

pecah dini yaitu trauma (hubungan seksual, pemeriksaan dalam,

amniosintesis), gemelli (Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua

4
 5

janin atau lebih). Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang

berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara

berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih

besar dan kantung (selaput ketuban) relatif kecil sedangkan dibagian

bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban

tipis dan mudah pecah.

3. Makrosomia yaitu berat badan neonatus >4000 gram sehingga

menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan

menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan

selaput ketuban dan menyebabkan selaput ketuban menjadi teregang, tipis,

dan kekuatan membran menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban

mudah pecah.

4. Hidramnion atau polihidramnion yaitu jumlah cairan amnion >2000mL.

Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak.

Hidramnion kronis adalah peningkatan jumlah cairan amnion terjadi

secara berangsur-angsur. Pada Hidramnion akut volume tersebut

meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam

waktu beberapa hari saja. Hidramnion dapat terjadi pada kasus

anensefalus, atresia esophagus, gemeli, dan ibu yang mengalami diabetes

melitus gestasional. Ibu dengan diabetes melitus gestasional akan

melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan pada semua usia

kehamilan sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih. Kehamilan

5
 6

ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih sehingga

kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

5. Penyakit infeksi

.Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun

ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan

terjadinya ketuban pecah dini. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai

penyebab utama ketuban pecah dini. Membrana khorioamniotik terdiri dari

jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau

infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah

disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor

yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini.

Grup B streptococcus yaitu mikroorganisme yang sering menyebabkan

amnionitis.2

6. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan

meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah

sampai terjadinya kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten

makin tinggi kemungkinan infeksi. Makin muda usia kehamilan makin

sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin dan

komplikasi ketuban pecah dini meningkat.

7. Paritas yaitu multipara dan grandemultipara pada kehamilan yang terlalu

sering akan mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban

yang terbentuk akan lebih tipis dan yang akan menyebabkan selaput

ketuban pecah sebelum tanda – tanda inpartu dan juga menyebabkan

6
 7

endometrium menjadi rusak sehingga dapat menyebabkan komplikasi

dalam kehamilan yang salah satunya ketuban pecah dini

8. Anemia yang dialami pada umumnya merupakan anemia relatif akibat

perubahan fisiologis tubuh selama kehamilan. Kondisi ini menyebabkan

berkurangnya eritrosit dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin

sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen

keseluruh tubuh. Apabila jaringan ketuban kekurangan oksigen akan

menyebabkan kerapuhan pada selaput ketuban sehingga pecah

9. Kelainan letak janin diakibatkan perubahan posisi janin yang tidak normal

sehingga menyebabkan peregangan selaput ketuban yang berulang-ulang

dan longgarnya ligamentum. Oleh karena itu, selaput ketuban menjadi

tipis sehingga menyebabkan ketuban pecah

10. Usia ibu mempunyai pengaruh sangat erat dengan perkembangan alat-alat

reproduksi wanita, dimana umur yang terlalu muda ≤ 20 tahun atau terlalu

tua ≤ 35 tahun berisiko terjadinya KPD Usia yang terlalu muda ternyata

lebih 2-5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada

usia 20 sampai 35 tahun

11. Riwayat KPD sebelumnya berisiko 2-4 kali mengalami KPD kembali.

Patogenesis terjadinya KPD secara singkat ialah akibat adanya penurunan

kandungan kolagen dalam membran sehingga memicu terjadinya KPD

aterm dan KPD preterm terutama pada pasien risiko tinggi.

12. Merokok selama kehamilan1.8

2.4 Patofisiologi

7
 8

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi

uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah

tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior

rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara

sintesis dan degenerasi ekstraseluelr matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan

katabolisme kolagen menyebabkan aktivasi kolagen berubah dan menyebabkan

selaput ketuban pecah.

Dua belas hari setelah ovum dibuahi, terbentuk suatu celah yang

dikelilingi amnion primitif yang terbentuk dekat embryonic plate. Celah tersebut

melebar dan amnion disekelilingnya menyatu dengan mula-mula dengan body

stalk kemudian dengan korion yang akhirnya menbentuk kantung amnion yang

berisi cairan amnion. Cairan amnion , normalnya berwarna putih , agak keruh

serta mempunyai bau yang khas agak amis dan manis. Cairan ini mempunyai

berat jenis 1,008 yang seiring dengan tuannya kehamilan akan menurun dari 1,025

menjadi 1,010. Asal dari cairan amnion belum diketahui dengan pasti , dan masih

membutuhkan penelitian lebih lanjut. Diduga cairan ini berasal dari lapisan

amnion sementara teori lain menyebutkan berasal dari plasenta.Dalam satu jam

didapatkan perputaran cairan lebih kurang 500 ml

Amnion atau selaput ketuban merupakan membran internal yang

membungkus janin dan cairan ketuban. Selaput ini licin, tipis, dan transparan.

Selaput amnion melekat erat pada korion (sekalipun dapat dikupas dengan

mudah). Selaput ini menutupi permukaan fetal pada plasenta sampai pada insertio

tali pusat dan kemudian berlanjut sebagai pembungkus tali pusat yang tegak lurus

8
 9

hingga umbilikus janin. Sedangkan korion merupakan membran eksternal

berwarna putih dan terbentuk dari vili – vili sel telur yang berhubungan dengan

desidua kapsularis. Selaput ini berlanjut dengan tepi plasenta dan melekat pada

lapisan uterus.

Dalam keadaan normal jumlah cairan amnion pada kehamilan cukup bulan

sekitar 1000 – 1500 cc, keadaan jernih agak keruh, steril, bau khas, agak manis,

terdiri dari 98% - 99% air, 1- 2 % garam anorganik dan bahan organik (protein

terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, verniks kaseosa, dan sel – sel epitel

dan sirkulasi sekitar 500cc/jam.

Fungsi cairan amnion yaitu

1. Proteksi : Melindungi janin terhadap trauma dari luar

9
 10

2. Mobilisasi : Memungkinkan ruang gerak bagi bayi

3. Hemostatis : Menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam basa (Ph)

4. Mekanik : Menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruang intrauteri

5. Pada persalinan, membersihkan atau melicinkan jalan lahir dengan cairan

steril sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir

Mekanisme KPD menurut Manuaba 2009 antara lain :

1. Terjadinya premature serviks.

2. Membran terkait dengan pembukaan terjadi

a. Devaskularisasi

b. Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan

c. Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurang

d. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan adanya infeksi

yang mencegah enzim proteolitik dan enzim kolagenase.

10
 11

2.5 Patogenesis

Penelitian terbaru mengatakan bahwa ketuban pecah dini terjadi karena

meningkatnya apoptosis dari komponen sel dari membran fetal dan juga

peningkatan dari enzim protease tertentu. Kekuatan membran fetal adalah dari

matriks ekstraselular amnion. Kolagen interstitial terutama tipe I dan tipe III yang

dihasilan dari sel mesenkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan

membran fetal.

Matriks metalloprotease (MMP) adalah kumpulan proteinase yang terlibat

dalam remodeling tissue dan degenerasi kolagen. MMP – 2, MMP – 3, dan MMP

– 9 ditemukan dengan konsentrasi tinggi pada kehamilan dengan ketuban pecah

dini. Aktivasi protease ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix

metalloprotease (TIMPs). TIMPs ini pula rendah dalam cairan amnion pada

11
 12

wanita dengan ketuban pecah dini. Peningkatan enzim protease dan penurunan

inhibitor mendukung bahwa enzim ini mempengaruhi kekuatan membran fetal.

Mekanisme reaksi inflamasi pada selaput ketuban

Selain itu terdapat teori yang mengatakan bahwa meningkatnya marker –

marker apoptosis dimembran fetal pada ketuban pecah dini berbanding dengan

membran pada kehamilan normal. Banyak penelitian yang mengatakan aktivasi

aktivitas degenerasi kolagen dan kematian sel yang membawa kelemahan pada

dinding membran fetal.

2.6 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium.

1. Anamnesis

Dari anamnesis dapat menegakkan 90% dari diagnosis. Penderita merasa

basah dari vaginanya atau mengeluarkan cairan banyak secara tiba-tiba

12
 13

dari jalan lahir atau ngepyok. Cairan berbau khas dan perlu diperhatikan

warnanya

2. Inspeksi

Pengamatan biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban

baru pecah, dan jumlah airnya masih banyak, pemeriksaan ini akan makin

jelas.

3. Pemeriksaan Inspekulo

Merupakan langkah pertama untuk mendiagnosis KPD karena

pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko

infeksi. , Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar

cairan dari Orifisium Uteri Eksternum (OUE), kalau belum juga tampak

keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan, atau

bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri

dan terkumpul pada fornik anterior

4. Tes lakmus (tes Nitrazin) digunakan, yaitu jika kertas lakmus merah

berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (Alkalis).

Normalnya pH air ketuban berkisar antara 7-7,5. Kertas nitrazin ini dapat

memberikan positif palsu jika tersamarkan dengan darah, semen atau

vaginisis trichomiasis.

5. Mikroskopis (tes pakis). Jika terdapat pooling dan tes nitrazin masih

samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang diambil

dari forniks posterior. Cairan diswab dan

13
 14

dikeringkan diatas gelas objek dan dilihat dengan mikroskop. Gambaran

“ferning” menandakan cairan amnion

6. Dilakukan juga kultur dari swab untuk chlamydia, gonnorhea, dan

stretococcus group B

Pemeriksaan Lab

Kriteria laboratorium yang digunakan adalah adanya Leukositosis

maternal (WBC yang lebih dari 16.000/uL), adanya peningkatan C-reactive

protein cairan ketuban dan gas-liquid chromatography

Pemeriksaan USG

Pada pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dimaksudkan untuk melihat

jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Dikenal tiga cara pengukuran cairan

ketuban, yaitu secara subyektif, semikuantitatif (pengukuran satu kantong), dan

pengukuran empat kuadran menurut Phelan. Sayangnya tidak ada satupun metode

pengukuran volume cairan ketuban tersebut yang dapat dijadikan standar baku

emas. Penilaian subyektif oleh seorang pakar dengan menggunakan USG “real-

time” dapat memberikan hasil yang baik. Penilaian subyektif volume cairan

ketuban berdasarkan atas pengalaman subyektif pemeriksa didalam menentukan

volume tersebut berdasarkan apa yang dilihatnya pada saat pemeriksaan.

Dikatakan normal bila masih ada bagian janin yang menempel pada dinding

uterus, dan bagian lain cukup terisi cairan ketuban. Bila sedikit, maka sebagian

besar tubuh janin akan melekat pada dinding uterus, sedangkan bila hidramnion,

maka tidak ada bagian janin yang menempel padadinding uterus. Pengukuran

semikuantitatif dilakukan melalui pengukuran dari satu kantong (single pocket)

14
 15

ketuban terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin, tegak lurus

terhadap lantai. Tidak boleh ada bagian janin yang terletak didalam area

pengukuran tersebut.

Pengukuran volume cairan ketuban empat kuadran atau indeks cairan

amnion (ICA)/amnion fluid index (AFI) diajukan oleh Phelan, dkk (1987)

lebihakurat dibandingkan cara lainnya. Pada pengukuran ini, abdomen ibu dibagi

atas empat kuadran. Garis yang dibuat melalui umbilikus vertikal ke bawah dan

transversal. Kemudian transduser ditempatkan secara vertikal tegak lurus lantai

dan cari diameter terbesar dari kantong ketuban, tidak boleh ada bagian janin atau

umbilikus didalam kantong tersebut. Setelah diperoleh empat pengukuran,

kemudian dijumlahkan dan hasilnya ditulis dalam millimeter atau sentimeter.

15
 16

2.7 Penatalaksanaan

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan KPD yaitu

memastikan diagnosis, menetukan umur kehamilan, mengevaluasi ada tidaknya

infeksi maternal ataupun infeksi janin, serta apakah dalam keadaan inpartu

atauterdapat kegawatan janin. Prinsip penanganan ketuban pecah dini yaitu

memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin matang atau dicurigai adanya

atau terdiagnosis khorioamnionitis.

Penatalaksanaan konservatif

• Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4x500mg atau

eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronidazol 2 x 500mg

selama 7 hari).

• Jika umur kehamilan kurang dari 32-34 minggu, dirawat selama air

ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak lagi keluar.

Jika usia kehamilan 32-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi, tes

busa negatif berikan dexametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan

kesejahteraan janin. Terminasi pada usia kehamilan 37 minggu.

16
 17

• Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi,

berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi setelah 24 jam.

• Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan

induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi

intrauterin).

• Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk kematangan paru

janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomietin tiap

minggu. Dosis betametason 12mg sehari dosis tunggal selama 2 hari,

dexametason IM 5 mg setiap 6 jam selama 4 kali.

Penatalksanaan Aktif

 Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitoksin.

 Bila gagal  seksio cesarea.

 Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan terminasi

persalinan.

 Bila skor pelvik <5, lakukan pematangan pelviks, kemudian induksi.

 Jika tidak berhasil lakukan Seksio Cesarea.

 Bila skor pelviks >5 lakukan induksi persalinan

2.8 Pencegahan

Memberikan edukasi kepada perokok yaitu tentang pengaruh merokok

selama kehamilan dan usaha untuk menghentikan, selanjutnya memberikan

motivasi untuk menambah berat badan yang cukup selama hamil serta anjurkan

pasangan agar menghentikan koitus pada trimester akhir.

17
 18

2.9 Komplikasi

Komplikasi Beberapa komplikasi yang seringkali ditimbulkan dari KPD

sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas bayi serta dampak

terhadap ibunya sendiri.

1. Persalinan premature Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh

persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm

90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34

minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu

persalinan seringkali terjadi dalam 1 minggu.

2. Infeksi Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada

ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia,

omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada

ketuban pecah dini preterm, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum

insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding

dengan lamanya periodelaten.Kriteria klinis infeksi yang digunakan pada KPD

yaitu; adanya febris, uterine tenderness (di periksa setiap 4 jam), takikardia

(denyut nadi maternal lebih dari 100x/mnt), serta denyut jantung janin yang

lebih dari 160 x/mnt.

3. Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidamnion

sehingga bagian kecil janin menempel erat dengan dinding uterus yang dapat

menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan

antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidamnion, semakin sedikit air

ketuban, janin semakin gawat.

18
 19

4. Sindrom deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini

menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi

muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonary.

2.10 Prognosis

Prognosis pada ketuban pecah dini sangat bervariatif yaitu tergantung pada

usia kehamilan, adanya infeksi / sepsis, factor resiko / penyebab, ketepatan

diagnosis awal dan penatalaksanaan. Prognosis dariketuban pecah dini yang

tergantung pada waktu terjadinya yaitu lebih cepat kehamilan, lebih sedikit bayi

yang dapat bertahan. Bagaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 34 dan 37

minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.6,9

19