SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NENI MACHFIRAH
Tempat, tanggal lahir : SAMARINDA, 6 MEI 1991
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S1- EKONOMI
Alamat : JL. TURI PUTIH 7 NO.216 RT.48 BLOK. E SAMARINDA
KELURAHAN SEMPAJA TIMUR KECAMATAN SAMARINDA
UTARA
Nomor Telp./Handphone : 085250305430

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Samarinda, 20 November 2019

NENI MACHFIRAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NENI MACHFIRAH
Tempat dan tanggal lahir : SAMARINDA, 6 MEI 1991
Agama : ISLAM
Alamat : JL. TURI PUTIH 7 NO.216 RT.48 BLOK. E SAMARINDA
KELURAHAN SEMPAJA TIMUR KECAMATAN
SAMARINDA UTARA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Samarinda, 20 November 2019

NENI MACHFIRAH