KARTU PEMERIKSAAN GIGI/ STATUS

1. IDENTITAS PENDERITA
a. Nama : Tanggal :
b. Umur : Nomor :
c. Jenis Kelamin : Pemeriksa :
d. Pekerjaan :
e. Alergi :
f. Nama Orang Tua/ Suami :
2. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit jantung : ada / tidak
2. Penyakit Darah Tinggi : ada / tidak
3. Penyakit TBC : ada / tidak
4. Penyakit Diabetes Melitus : ada / tidak
5. Penyakit Asthma : ada / tidak
6. Penyakit Hepatitis : ada / tidak
7. Penyakit Alergi : ada / tidak
8. Lain-lain : ada / tidak
3.

4. INDEX DEBRIS DAN CALCULUS

Debris Index Kalkulus Index

OHIS = DI + CI

Ket :

X = gigi hilang Kriteria OHI-S

O = gigi belum tumbuh BAIK = 0 – 1,2

o = karies SEDANG = 1,3 – 3,0

 = gigi harus dicabut/ sisa akar BURUK = 3,1 – 6,0

 = tumpatan